子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血的療效評價

高金鳳

臨沂金鑼醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東臨沂 276000

孕產(chǎn)婦致死原因中產(chǎn)后出血最為常見，而誘因包括胎盤植入、子宮收縮乏力、凝血功能障礙、前置胎盤及軟產(chǎn)道損傷等，其中宮縮乏力占比約為75%[1]。胎兒娩出后2 h內(nèi)為產(chǎn)后出血高發(fā)時期，在分娩總數(shù)中其占比為2%～11%[2]，因此一定要對子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血予以及時有效處理。臨床主要處理原則為盡早診治及個體化治療，而產(chǎn)后治療效果影響因素主要為產(chǎn)婦失血量及自身身體條件。部分產(chǎn)婦產(chǎn)后出血后細胞、組織及器官因缺氧缺血而處于壞死或損傷狀態(tài)，嚴重后遺癥遺留如席漢綜合征者會出現(xiàn)無乳、閉經(jīng)或外生殖器萎縮等現(xiàn)象，嚴重損傷患者身心健康。難治性產(chǎn)后出血多采取盆腔或子宮血管結(jié)扎縫合、宮腔內(nèi)填塞紗布、子宮背帶式縫合術(shù)及子宮切除術(shù)等，均可挽救患者生命。但宮腔紗布填塞術(shù)會導致產(chǎn)后感染，盆腔或子宮血管結(jié)扎縫合則會對子宮血運產(chǎn)生影響，切除子宮會導致患者生育功能喪失甚至影響心理健康。因此臨床十分關(guān)注如何選擇一種既能將子宮生育功能保留下來又可有效止血并預防失血性休克等不良事件的方法。近年來臨床廣泛使用子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血，研究證實[3-4]其療效較好，現(xiàn)選取2018年6月—2019年5月于該院產(chǎn)科就診的產(chǎn)婦30例展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次納入對象為該院產(chǎn)科就診的剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血產(chǎn)婦30例，均具備導致子宮收縮乏力的高危因素如多胎妊娠、巨大胎兒等；均為首次足月妊娠；符合剖宮產(chǎn)指征。所有產(chǎn)婦均知曉該研究并簽署知情同意書，該研究經(jīng)該院倫理委員會批準實施。數(shù)字隨機法將患者分成兩組，各15例。對照組年齡為21～37歲，平均年齡為（28.4±4.5）歲；孕周為 36+4～41+5，平均（38.3±1.2）周。 觀察組年齡為 20～38 歲，平均年齡為（28.9±5.2）歲；孕周為 36+2～41+3，平均（38.0±1.0）周。兩組患者基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均實行剖宮產(chǎn)，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，作子宮下段橫切口，成功麻醉后仰臥，消毒術(shù)野后鋪巾，作原橫行切口于恥骨聯(lián)合上臍恥間，將腹壁各層逐層打開后進腹，確保止血徹底。

觀察組采取子宮背帶式縫合術(shù)治療，紗布墊壓迫后按摩子宮，一定要壓出宮腔積血，持續(xù)約15 min，再采取藥物治療，使藥物結(jié)合于子宮平滑肌的縮宮素受體，誘發(fā)子宮強直性收縮后對子宮肌層內(nèi)血管予以壓迫后有效止血。上述措施使用后5～10 min均無效時即刻判斷是否開展子宮背帶式縫合術(shù)。參照如下判斷方法：從腹腔托出子宮后對子宮體予以擠壓，若出血減少則采取背帶式縫合術(shù)，縫合方法如下：從距離切緣下3 cm處自外而內(nèi)垂直進針于子宮下緣切口右側(cè)中外1/3處，使用1號縫合線，從子宮下緣全程穿透，出針于對應切口處；向子宮底部右側(cè)中外1/3交接部位拉出縫線，并折返于子宮后面在右側(cè)子宮骶骨韌帶上方放置。于子宮下段切口水平出口位置從外向內(nèi)、從右至左斜形進針，從子宮全程貫穿，出針于相應左側(cè)水平。采取相同方法將左半部縫合，最后穿出于左側(cè)下緣切口相應部位。將縫線兩端緩慢漸進性縫合后打結(jié)，以縮小宮體使其縱向壓縮，貫穿縫合子宮切口，并持續(xù)觀察10 min后若子宮變硬，陰道流血停止，有紅潤色澤，生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)后再關(guān)腹。

對照組采取宮腔紗布條填塞術(shù)，將無菌紗布條準備好，厚度為4～5層，長寬度各為5 cm左右，消毒卵圓鉗或胎盤鉗，聚維酮碘或甲硝唑浸透紗布后擰干。經(jīng)陰道填塞：術(shù)者一手將宮底固定并下壓，另一手中指與食指將紗布條一端夾住后往宮腔內(nèi)部送，將子宮角作為填塞起點開展S形填塞，將整個宮腔逐漸均勻填滿，確保無空隙殘留，在陰道內(nèi)放置紗布斷端頭。經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞：對子宮切口上段出血者填塞自宮底部開始，直至切口附近，填塞方法與經(jīng)陰道一致。但填塞子宮下段時要再使用一卷紗條，從下之上開始，先向?qū)m頸口送紗條頭端，陰道處助手將其牽住，再從下段開始向切口附近填塞，于切口處打結(jié)紗條后將切口縫合，兩側(cè)中間間斷連續(xù)縫合，防止紗條被縫合。若為前置胎盤等子宮切口下段出血切口下段填塞應由下之上，方法不變。

1.3 療效判定標準

參照如下標準判定兩組臨床療效：陰道流血量在30mL/h以下，子宮良好收縮，質(zhì)地較硬，止血快速，有平穩(wěn)的生命體征，尿量無異常判定為顯效；陰道流血量在50 mL/h以下，子宮良好收縮，質(zhì)地較硬，出血停止或逐漸減少，有平穩(wěn)的生命體征，尿量無異常判定為有效；陰道流血量在50 mL/h以上，頑固性子宮收縮乏力或子宮收縮不良，質(zhì)地較軟，無法控制出血，生命體征處于惡化狀態(tài)，無尿或在30 mL/h以下判定為無效。同時觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

對該組獲取的數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計學處理，應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料表示方法為[n（%）]，χ2檢驗開展組間對比；計量資料表示方法為（），t檢驗開展組間對比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組各項手術(shù)指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups()

表2 兩組手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups()

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）對照組（n=15）觀察組（n=15）t值 P值60.7±10.7 46.2±7.2 3.124＜0.05 781.6±279.4 504.5±141.5 8.154＜0.05 10.9±2.0 7.0±1.2 2.461＜0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)為我國產(chǎn)科常用術(shù)式，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多在娩出胎兒后剝離胎盤環(huán)節(jié)發(fā)生，宮縮乏力為主要誘因。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血會增加手術(shù)難度，以往臨床傳統(tǒng)治療方法療效欠佳，如催產(chǎn)素有較短的半衰期，進入機體后被快速消除與滅活；子宮動脈結(jié)扎術(shù)有較高的技術(shù)要求，且難度較大，耗時較長。一旦未及時控制出血會導致?lián)尵葧r機被耽誤或增加出血量，甚至向凝血功能障礙、失血性休克及DIC等發(fā)展，最終切除子宮致使患者生育功能喪失。手術(shù)雖然可對患者生命予以挽救，但生育期婦女生育能力喪失會導致患者出現(xiàn)身心創(chuàng)傷。子宮作為靶器官可產(chǎn)生激素，其自身也有諸多生物活性物質(zhì)，包括泌乳素、前列腺素及松弛素等，在諸多生理生殖活動中參與。將子宮切除后破壞部分卵巢血管網(wǎng)，再加之激素靶器官消失，子宮不再分泌活性物質(zhì)，相較于正常婦女卵巢功能會更快衰退，甚至短期內(nèi)完全衰退，誘發(fā)系列病理變化[5-6]，因此一定要盡力保留生育期女性子宮，有重要的現(xiàn)實意義。

宮腔紗條為傳統(tǒng)止血方法，可能會導致隱性出血或誘發(fā)感染，在產(chǎn)科出血治療中應用尚存爭議。但大量使用后發(fā)現(xiàn)作為急救方法其可行性高、有一定效果且簡單便利。原因在于填塞紗布后可對子宮體感受器予以刺激，反射性誘發(fā)子宮收縮，對子宮開放血竇予以壓迫后促使血栓形成，大量釋放凝血因子與血小板黏附因子后將外源性凝血激發(fā)，可爭取更多搶救時間挽救患者生育功能[7]。但操作的妥當性、填塞時不會有空隙存在為關(guān)鍵所在，切口縫合環(huán)節(jié)亦要關(guān)注紗條是否被縫透以免增加取出難度。聚維酮碘或甲硝唑液浸透紗條再擰干可有效止血與預防感染，同時避免干紗條將大量血液吸盡后掩蓋出血量。但取出紗條時間需在24 h左右，不可超過36 h，同時對其完整性予以檢查[8]。

子宮背帶式縫合為臨床治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的常見方法，由B-Lynch研發(fā)出來，無需切除子宮，將產(chǎn)婦生育功能保留。相較于子宮動脈縫合術(shù)，子宮背帶式縫合更加簡單易行，且能夠清晰暴露視野，準確縫合，操作安全且簡單，不會增加感染風險，且操作簡單，無需使用特殊器械，患者經(jīng)濟負擔較輕，術(shù)后可快速恢復，不會對生育及月經(jīng)產(chǎn)生影響，且子宮切口愈合不良事件發(fā)生較少，十分適用于生育期女性[9]。該術(shù)式的原理在于將盆腔動脈壓減少，對子宮平滑肌予以縱向機械性擠壓，以有效擠壓宮壁弓狀血管，大幅度減少血流后減慢血流速度，局部加壓促進血栓形成以發(fā)揮止血之效；子宮肌層缺血會對子宮收縮產(chǎn)生刺激后對血竇產(chǎn)生壓迫，關(guān)閉血竇后有效止血；且兩條縱向綁帶將卵巢動脈分支、子宮動脈部分阻止后自子宮側(cè)緣血流分布至子宮中央，以快速有效止血[10]。因該術(shù)式具有上述優(yōu)勢，故而臨床主張對符合剖宮產(chǎn)指征且具備如下可能誘發(fā)大出血的高危因素者使用該術(shù)式：術(shù)前使用子宮收縮藥物、雙胎、巨大兒、疤痕子宮及羊水過多等，且該術(shù)式應用越早則有越好效果，把控好最佳時機，避免大出血后再實施該術(shù)式，將生育功能保留后改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量，將醫(yī)療糾紛減少，特別適用于設備技術(shù)經(jīng)濟條件有限的基層醫(yī)院中。但對于子宮卒中或重度胎盤早剝等誘發(fā)的出血現(xiàn)象，在擠壓時要考慮凝血因子入血可能會增加DIC發(fā)生風險或加重其發(fā)生程度，此時不推薦該術(shù)式[11]。術(shù)中還要拉緊縫線以扎緊子宮并牢靠打結(jié)，同時對子宮情況予以密切觀察，了解尿量、陰道流血及生命體征控制情況。

李小艷[12]采取宮腔填塞止血與子宮背帶式縫合術(shù)治療88例宮縮乏力性剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，結(jié)果觀察組術(shù)中出血量為（492.56±99.86）mL，比對照組（745.53±136.52）mL更低；觀察組住院時間為（8.45±1.78）d，比對照組（10.84±2.52）d更短，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 該組研究結(jié)果表明觀察組手術(shù)時間與住院時間明顯短于對照組，觀察組術(shù)中出血量為（504.5±141.5）mL，明顯少于對照組，與報道一致；且觀察組總有效率為100.0%，高于對照組73.3%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血采取子宮背帶式縫合術(shù)治療臨床療效優(yōu)良。