血栓彈力圖指導下應用低分子肝素鈉預防下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的作用分析

黃旭

北京市大興區中西醫結合醫院普外科，北京 102609

下肢靜脈曲張是臨床上的常見病與多發病，大隱靜脈高位結扎+點狀剝脫術是目前最為常用的治療方法[1]。手術治療后，一旦發生深靜脈血栓，不僅影響治療效果，而且會延長住院時間，嚴重的甚至會危及患者生命[2]。因此，預防深靜脈血栓形成有著重要的臨床價值。在下肢靜脈曲張術后患者中，規范與科學的凝血監測是維持出血和抗凝平衡點的重要環節[3]。在預防下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的過程中，該文通過監測血栓彈力圖指導應用低分子肝素鈉對2015年6月—2018年6月收治的247例行大隱靜脈高位結扎+點狀剝脫術的下肢靜脈曲張患者進行了研究，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的247例行大隱靜脈高位結扎+點狀剝脫術的下肢靜脈曲張患者隨機分為了參照組、研究組A、研究組B 3組，兩組臨床資料如下：①參照組：男44例，女43 例；年齡 30～75 歲，平均年齡（54.9±8.1）歲；其中單側肢體病變62例，雙側肢體病變25例；CEAP分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級19例，Ⅳ級20例；Ⅴ級18例，Ⅵ級3例。②研究組 A：男 39例，女 42例；年齡 31～76歲，平均年齡（52.2±7.6）歲；其中單側肢體病灶54例，雙側肢體病灶27例；CEAP分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級22例，Ⅳ級12例；Ⅴ級16例，Ⅵ級5例。③研究組B：男43例，女36例；年齡30～77歲，平均年齡（55.2±9.7）歲；其中單側肢體病灶 51例，雙側肢體病灶28例；CEAP分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級19例，Ⅳ級14例；Ⅴ級15例，Ⅵ級4例。所有研究對象均簽署了《知情同意協議書》，且經過倫理委員會批準。就3組研究對象的性別、年齡、病灶部位及CEAP分級等臨床資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），符合研究分組要求。

1.2 研究方法

參照組研究對象應用常規方法預防，患者行大隱靜脈高位結扎+點狀剝脫術，術后進行基礎和物理預防措施。基礎預防措施：將患者的下肢抬高20°，同時進行踝泵運動，5 min/次，5～8 次/d；在術后的 6 h，幫助患者進行直腿抬高動作，5 min/次，5～10 次/d；術后的 1 d，囑患者下床活動。物理預防措施：術后的2 h起，應用下肢間歇充氣加壓裝置，30 min/次，2 次/d，連續應用 1 周[4-5]。

研究組A在參照組的基礎上應用低分子肝素鈉皮下注射預防，方法為每晚注射4250 IU低分子肝素鈉，連續注射1周。

研究組B在參照組的基礎上應用血栓彈力圖指導低分子肝素鈉皮下注射，患者分別在術前1 d、術后隔日采血，應用血栓彈力圖儀進行監測，記錄參數。當存在MA＞70 mm、R＜5 min、α 角＞72°、K＜1 min，CI＞3 中的一項及以上時，皮下注射4 250 IU/d的低分子肝素鈉，次日復查，直到參數恢復正常為止[6]。

1.3 評價標準

（1）深靜脈血栓發生的判定：由兩位超聲科醫生進行下肢彩色多普勒超聲的檢查，同時符合以下2條或2條以上者可以確診：①呼吸變化沒有改變多普勒脈沖頻譜；②不能壓閉現有的靜脈管腔；③靜脈管腔內僅僅有低回聲或者沒有回聲；④靜脈段僅僅有少量的血流信號或者沒有血流信號；⑤靜脈管徑明顯擴張。（2）術后出血的判定：由兩位專業醫師對出血情況予以觀察及評價，出血情況包括皮下瘀點或瘀斑、切口滲血、粘膜自發性出血（鼻衄、牙齦出血等）及皮下血腫。

1.4 統計方法

應用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。3組獨立樣本率比較采用R×C列聯表的χ2檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組術后深靜脈血栓發生情況比較

結果顯示，3組間DVT發生率差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。研究組A和研究組B的DVT發生率均明顯低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組A、B間的DVT發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。參照組中1例血栓發生在腘靜脈，1例發生在股靜脈，余發生在肌間靜脈，研究組A及研究組B的血栓均發生在肌間靜脈，見表2。

表1 3組間深靜脈血栓發生情況比較Table 1 Comparison of the occurrence of deep vein thrombosis between the three groups

表2 3組間深靜脈血栓發生情況兩兩比較Table 2 Comparison of the occurrence of deep vein thrombosis between the three groups

2.2 3組術后出血情況比較

出血統計結果見表3。3組間出血發生率差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。研究組B和參照組間出血發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組A的出血發生率明顯高于研究組B和參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表3 3組出血情況Table 3 Three groups of bleeding

表4 3組間出血發生情況比較Table 4 Comparison of bleeding among the three groups

表5 3組間出血發生情況兩兩比較Table 5 Pairwise comparison of bleeding among the three groups

3 討論

大隱靜脈高位結扎+點狀剝脫術是臨床上治療下肢靜脈曲張風險較低、操作簡單且應用廣泛的術式之一[7]。下肢靜脈曲張術后并發深靜脈血栓，會因下肢靜脈回流障礙和瓣膜功能受損而引發血栓后綜合征，甚至會因為血栓的脫落而導致肺栓塞、猝死。因此，臨床經常使用抗凝藥物來預防和治療深靜脈血栓。由于個體凝血功能的差異，抗凝藥物的使用可能會出現不足或過量的問題，導致血栓形成或出血。適時且規范地應用抗凝藥物是臨床醫生面臨的難點[8]。

大量臨床數據顯示，依據實驗室監測結果動態調整抗凝藥物可防止過度的抗凝而發生出血或因抗凝藥物不足而出現血栓，因此臨床迫切的需要對圍手術期的凝血功能進行精確的動態監測，制定個體化抗凝方案以減少深靜脈血栓形成及出血等相關并發癥的發生率。血栓彈力圖能夠精確地反映血液從血小板的聚集、血凝塊的強化、纖維蛋白的交叉連接，直至血凝塊溶解的整個凝血，能夠滿足臨床中對凝血功能進行精確動態監測的要求[9-10]。

血栓彈力圖是動態監測血液血凝過程的分析與處理方法，可以完整監測從凝血開始到血塊形成和穩定的整個過程，而且肝素類藥物很難對其造成影響，生成結果迅速，能夠及時準確地反映患者的凝血功能[11]。有學者[12]指出，血栓彈力圖既能夠預測術后DVT的風險，也能夠對低分子肝素的抗凝過程進行全面地觀察和監測。該研究數據顯示，研究組A和研究組B的DVT發生率分別為2.47%和3.80%均明顯低于參照組的13.79%，差異有統計學意義（P＜0.05）。郭淑云等[1]研究結果顯示，實驗組的DVT發生率為0.93%明顯低于對照組的8.33%（P＜0.05）。可見，該次研究與臨床上相關研究結果相同，但數據存在一些差異，但這些差異組間相同，同時該研究中對兩組各項指標進行了細致的研究，也是該次研究的創新之處。該的結論是在預防下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的過程中，依據血栓彈力圖指導應用低分子肝素抗凝，既減少了DVT的發生率，又不增加出血風險，值得臨床推廣。

綜上所述，血栓彈力圖指導應用低分子肝素預防下肢靜脈曲張術后DVT形成，有效保障了預防血栓和避免出血的平衡性，具備操作便捷，安全高效的特點，推薦其作為應用抗凝藥物預防術后早期DVT的指導方法。