雙鋼板垂直固定聯合髂骨植骨治療四肢骨不連回顧性分析*

王化齊，韓曉強△，黨 杰 ，董 博，袁普衛，歐國峰，王國柱，劉德玉

1.陜西省安康市中醫醫院骨科(安康 725000)；2.陜西中醫藥大學附屬醫院骨病科(咸陽 712000)；3.陜西中醫藥大學第二附屬醫院外一科(咸陽 712000)

骨折的正常愈合過程終止稱為骨不連，美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)在1986年就已對骨不連進行了明確的定義：骨折發生后至少9個月沒有愈合且在3個月內的影像學檢測中沒有進展，稱為骨不連。雖然目前骨科醫療水平以日新月異的速度發展,但仍有近5%～10%的四肢骨折術后發生骨不連，而骨不連是骨折術后最嚴重的并發癥之一，患者往往需要多次手術，且住院時間長、費用高，嚴重影響人們的健康生活質量，同時也給患者本人及家庭、醫護人員、社會造成不同程度的影響[1-4]。縱觀相關文獻研究發現，大多數研究只關注骨折是否愈合這一方面，很少有研究報道骨不連的愈合、患者的遠期生活質量。因此，筆者通過隨訪了部分采用雙鋼板垂直固定聯合髂骨植骨治療四肢骨不連的患者，通過術后X線片、骨愈合評估及患者肢體功能評估分析其臨床療效，填寫SF-36健康調查量表分析其遠期生活質量。

資料與方法

1 一般資料 收集2013年1月至2017年12月由安康市中醫醫院骨科和陜西中醫藥大學附屬醫院骨科行雙鋼板垂直固定聯合髂骨植骨治療四肢骨不連的患者資料，包括姓名、性別、年齡、職業、骨折部位、術后X線資料、骨折愈合時間、骨愈合評估及肢體功能評估。篩選可溝通、語言表達清晰、主動配合的患者共47例(觀察組)，均進行隨訪并填寫SF-36健康調查量表，所有患者術后均有術后定期復查的X線資料，按照骨愈合評估表及肢體功能評估表進行評估。同時在健康人群中隨機抽樣47例，設為對照組。納入標準：年齡≥18歲；初次骨折術后9個月或者連續3個月X線片未見連續性骨痂形成者；通過家屬或患者獲得完整隨訪者，且隨訪時間≥6個月。排除標準：患者心臟病、高血壓及糖尿病者；患有嚴重代謝性疾病者；有吸煙史及酗酒史者；感染性骨不連患者；患有嚴重精神疾病者。

2 手術方式 本研究手術均由高年資醫師執行。全身麻醉或者椎管麻醉后，患者平臥于可透視床，取髂骨側骨盆下墊一沙袋。以骨不連部位為中心，取前外側手術切口，依層切開皮下及筋膜，充分暴露內置物及骨不連斷端，避免過分地剝離骨膜及軟組織，術中對成骨失活區的瘢痕組織及硬化死骨徹底清除，于前側骨皮質橫跨斷端開槽，開槽范圍應至遠近端成骨活躍區，大多數情況下應超過骨不連斷端硬化骨區域2 cm，有明顯新鮮血液滲出為宜(辣椒征陽性)。取1塊長度適當的鎖定加壓鋼板置于骨干外側，因外側鋼板是主要應力鋼板，所以外側鋼板應較長。并取合適數量鎖定螺釘及非鎖定螺釘固定，并確保每段至少有2枚鎖定螺釘固定。然后測量骨槽長度并取相應大小長度的帶皮質髂骨，形狀大小修整后填充至骨槽內。最后取1塊鎖定加壓鋼板置于骨干前側，使兩塊鋼板平面盡量成90°，并與第一塊鋼板垂直方向固定，前側鋼板為輔助鋼板，鋼板應較小，螺釘數量不少于4枚。

3 術后處理 手術后24 h給予引流管引流，拔除引流管后采用被動活動(CPM)儀行功能鍛煉，持續鍛煉1 d后行主動功能鍛煉。定期拍攝X線復查，若X線示有外骨痂形成則可以囑患者開始半負重鍛煉，若X線顯示骨性愈合則囑患者開始全負重鍛煉。

4 評價指標及方法 骨愈合評估標準包括骨愈合，無感染，無成角矯形、無肢體短縮(優：骨愈合，無感染，成角<7°，短縮<2.5 cm；良：骨愈合+任意2項；較差：骨愈合+任意1項；極差：骨不連未愈合+0項)。肢體功能評估包括可目測的跛行、關節僵硬、肌肉萎縮、疼痛、功能障礙(優：活動自如+0項；良：活動自然+任意1項或2項；較差：任意3項或4項；極差：活動受限)。收集所有患者的SF-36健康調查量表得分(包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、情感職能得分)。

結 果

1 骨愈合率及骨愈合評分 共納入患者47例，所有患者均獲均獲6～15個月隨訪[平均(11.30±2.01)個月]，骨愈合時間為3～13個月[平均愈合時間為(7.8±1.79)個月]，其中股骨骨不連25例，愈合時間3～12個月[平均(6.2±1.03)個月]；脛骨骨不連12例，愈合時間3～13個月[平均(7.1±0.94)個月]；肱骨骨不連9例，愈合時間為3～8個月[平均(5.7±1.10)個月]。患者骨愈合經評估優45例，良2例，無1例發生骨折不愈合，無1例感染，優良率為100%；其中2例發生術后鋼板斷裂，二期重復雙鋼板垂直固定后6個月X線片示骨折斷端連續性骨痂豐富，達到臨床骨愈合標準。

2 肢體功能評分 所有手術患者均行肢體功能評估，其中優140例；良5例，優良率100%，其中3例肌肉萎縮，2例取骨區疼痛，無1例出現可目測跛行及肢體短縮。

3 遠期SF-36生活質量評分 47例手術患者填寫SF-36生活質量評分調查表與47例正常人的各項測量指標比較結果見表1：兩組患者在年齡上比較差異無統計學意義(P>0.05)，在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、情感職能得分上，健康人群(對照組)的各項得分均高于觀察組(P<0.05)，差異具有統計學意義。47例手術患者SF-36得分經Spearman相關性分析結果見表2：生理功能與部位呈正相關(相關系數為0.39，P<0.05)；情感職能與職業呈正相關(相關系數為0.35，P<0.05)、與性別呈負相關(相關系數為-0.36，P<0.05)，即男性的情感職能得分較高。精神健康與職業呈正相關(相關系數0.38，P<0.05)，但相關性并不密切。

表1 47例手術患者與47例正常人的各項測量指標的差異性比較

表2 47例手術患者SF-36得分與其相關變量的相關性分析

討 論

骨不連和骨折延遲愈合的治療關鍵在于解剖復位、堅強固定以及恢復骨的成骨能力，目前有多種技術來解決長骨骨不連，但對于長骨干骨不連來說，髓內釘或鋼板固定一直是爭論的焦點。曾有文獻[5-7]就提到髓內釘或鋼板都有其自身的優點及局限性，我們應該評估初次手術時安裝的內固定是否仍然有效，如果初次內固定使用的是髓內釘，它仍然有效，我們可只需提供一個額外的附加鋼板來提高穩定性；如果斷端成角畸形，我們則應更換更大的髓內釘或者鋼板固定。髓內釘具有創傷小、操作簡單、手術時間短等優點，但遺憾的是髓內釘只能提供相對穩定和非解剖復位，尤其是b或c型骨折伴骨缺損或碎片移位，髓內釘則會提高骨不連的發生率[8-9]。有研究[10-11]發現單鋼板內固定輔以植骨效果顯著，然而在使骨折縫隙最小化的情況下進行足夠解剖復位的同時，一些骨不連不能用常規的治療技術來解決，特別是缺乏內側支撐(粉碎性骨折或骨缺損)，這種骨不連是很難治療的。因此，筆者認為雙鋼板垂直固定結構是一種合理的選擇。由于有增強生物力學支撐的作用，在缺乏內側支撐的某些不穩定骨不連類型中，雙鋼板垂直結構提供了明顯的優勢[12]。主鋼板前側垂直放置的鎖定鋼板將實現更穩定的固定，同時增強骨折端的抗旋轉、抗滑移能力，提高斷端固定的穩定性，以外側鎖定鋼板作為主要的結構強度來源，較短的前側鋼板有助于支撐任何間隙，并將應力分布在中間，垂直雙鋼板具有絕對穩定性，提供軸向和橫向抗扭轉保護。雙鋼板固定股骨干骨折，可使股骨干骨折具有良好的生物力學應力傳遞能力，骨折穩定，自體松質骨移植容易愈合。本研究采用的是自體松質骨髂骨植骨，根據成骨能力區域劃分理論[13]，將從自體取出的髂骨修剪成骨槽開槽范圍大小，開槽范圍超過骨不連斷端硬化骨區域2 cm，將骨條嵌插入骨槽，從而起到了生物橋接的作用，為此提供足夠的骨基質、骨髓細胞和相關細胞因子來促進成骨細胞的增殖。通過本次研究發現，所有患者骨愈合時間平均為7.8個月，El Haj等[14]的研究結果顯示骨愈合時間平均為5.8個月，可見本研究的手術方式一定程度上延遲了骨愈合時間，但不會導致骨不連的再次發生，且經骨愈合評估分析治愈率為100%。這是一項回顧性分析研究，加上雙鎖定鋼板植入的費用很高，完全評估所有不愈合的形式和原因能力是有限的。然而，通過本次研究證實使用雙鎖定鋼板是有必要的，尤其是在骨折間隙較大的骨不連中，雙鎖定鋼板能抵抗變形和斷裂，同時能使患者能夠更早期地進行肢體鍛煉，更好地恢復肢體功能。孫亮等[15]回顧性分析103例萎縮性骨不連患者，所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時間10.5個月,骨愈合率99%,平均骨愈合時間7.4個月,骨骼評分及功能評分優良率100%，其中17例跛行步態，13例踝關節僵硬，23 例患肢肌肉明顯萎縮，但均自主活動良好。而本次研究中所有患者的肢體功能評分優良率為100%，其中3例肌肉萎縮，2例取骨區疼痛，無1例出現可目測跛行及肢體短縮。由此可見，在采用本研究手術方式治療后，患者的肢體功能恢復達到了優良，因其手術方式提供了絕對穩定的生物力學環境，允許患者早期就開始功能鍛煉，因此大部分患者肢體功能評估都優，雖然本手術方式延長了骨愈合時間，但該手術方式提供了絕對的生物力學穩定性，可使患者早期進行功能康復鍛煉，從而達到肢體功能最大限度的恢復。

自SF-36健康調查量表中文版問世以來，就已在國內被廣泛應用，患者可以通過自查的方式來評價疾病對自我身體及心理造成的影響，可以更客觀地體現被調查者的身體健康狀況及心理健康狀況，其可信度和維度的正確性已得到充分的證實[16-17]。本研究通過分析SF-36健康調查表結果顯示：47例手術患者填寫SF-36生活質量評分調查表與47例正常人在年齡上比較差異無統計學意義(P>0.05)，在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、情感職能得分上，健康人群(對照組)的各項得分均高于觀察組(P<0.05)，差異具有統計學意義；47例手術患者SF-36得分經Spearman相關性分析發現生理功能與骨不連部位呈正相關(相關系數為0.39，P=0.03<0.05)，情感職能與職業呈正相關(相關系數為0.35，P=0.04<0.05)、與性別呈負相關(相關系數為-0.36，P=0.04<0.05)，即男性的情感職能得分較高。精神健康與職業呈正相關(相關系數為0.38，P=0.03<0.05)，但相關性并不密切。Florian Wichlas等[18]研究發現疼痛是生活質量下降相關的主要因素，身體健康相關問題和情緒問題是導致日常生活質量下降的主要因素。許多康復的患者接受調查時普遍自我感覺與正常人仍然有差別，盡管肢體功能優良，日常活動不受限，但過去長期的骨不連病史使患者形成了一定程度的自卑心理，對于外界對自我的評價和看法變得極其敏感。Zeckey等[19]隨訪了脛骨骨不連的患者，結果與本次研究一致，患者骨折即使愈合，但部分患者的生活質量普遍下降。因此，對于骨不連患者的治療與康復，除關注骨折本身愈合外，更應考慮骨不連對患者造成的一系列問題，著眼于如何提高患者生活質量，使患者在經受骨不連打擊后重新融入家庭，步入社會。

綜上所述，雙鋼板垂直固定聯合髂骨植骨治療四肢骨不連的治愈率高，患者肢體功能恢復良好，但愈合時間較長，其遠期生活質量與健康人相比有所下降，其一般健康狀況評分與部位和初次固定方式呈正相關，因此選擇合適的手術方式能促進患者肢體功能的恢復，提高遠期的生活質量。