血清抗M型磷脂酶A2受體抗體檢測在膜性腎病診斷中的價值研究*

權浩浩，于小勇，程小紅，田 耘，張 宇，張 鵬，宋阿苗，延 佩，趙 凱，張曉鳳△

1．陜西中醫藥大學(咸陽 712046)；2.陜西省中醫醫院腎病科(西安 710003)；3．陜西中醫肝腎病醫院(西安 710016)

膜性腎病(Membranous nephropathy，MN)是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一。依據發病原因，可分為特發性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發性膜性腎病(Secondary membranous nephropathy，SMN)[1-2]。目前，MN的診斷主要依賴腎活檢病理檢查，腎活檢穿刺術在臨床中具有一定的局限性，如腎周血腫、取材不滿意、孤立腎等副作用及禁忌證[3-4]，而IMN和SMN的鑒別診斷以排除繼發病因和免疫學檢測為主，但臨床中仍有部分病例無法鑒別。因此，尋找一種血清學特異性標志物用于MN的診斷和鑒別診斷成為研究的焦點。近年來，國外學者對MN發病機制的研究取得了較大進展。2009年，Beck等在腎臟發現并證實了M型磷脂酶A2受體(PLA2R)是IMN的重要靶抗原，血清抗M型PLA2R抗體在IMN患者中陽性率高達70%[5]，PLA2R有望成為體外診斷IMN的特異性指標之一[6]。本研究通過檢測MN患者血清抗M型PLA2R抗體的表達，探討抗M型PLA2R抗體在IMN和SMN診斷及鑒別診斷中的價值，以期為臨床診斷提供指導。

對象與方法

1 研究對象 選取2018年1月至2019年6月陜西省中醫醫院腎病科住院患者，行腎活檢穿刺術，經腎組織光鏡、免疫熒光、電鏡檢查證實為膜性腎病者[7]60例，包括IMN 40例，其中男性26例，女性14例，年齡18～79(36.5±18.1)歲；SMN 20例，其中男性12例，女性8例，年齡16～72(32.7±16.8)歲，上述患者均為初診患者，無糖皮質激素及免疫抑制劑治療史。并選擇同期體檢健康者20例為對照組，男12例，女8例，年齡18～65(30.3±19.4)歲。三組年齡、性別比例比較差異無統計學意義。所有入組患者均已獲取知情同意，且簽署知情同意書。

2 研究方法

2.1 資料采集：腎活檢前實驗室檢查患者24 h尿蛋白定量、尿紅細胞位相、輸血八項、血肌酐、肝功能、血脂系列、血常規等。

2.2 血清IgG亞型和抗PLA2R抗體檢測：空腹抽取靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min后分離血清，采取雙抗體兩步夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清IgG亞型和抗PLA2R抗體濃度，具體操作方法按試劑盒說明書進行，測定其在450 nm波長下的吸光度值。根據曲線回歸方程計算抗PLA2R抗體水平與血清白蛋白、24 h尿蛋白定量的相關性。

結 果

1 三組患者實驗室指標比較 IMN組與SMN組比較，24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯水平，均無統計學差異(P>0.05)。與健康對照組比較，上述指標均低于健康對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 三組患者血清IgG亞型和抗PLA2R抗體檢測結果比較 IMN組患者血清抗PLA2R抗體滴度為(44.26±7.81)RU/ml，陽性率為75%，抗體以IgG4型為主；SMN組血清抗PLA2R抗體滴度為(11.39±6.78)RU/ml，陽性率為15%，抗體IgG1、IgG2IgG3和IgG4型均有。見表2。

3 IMN患者血清抗PLA2R抗體與血清白蛋白、24 h尿蛋白的相關性 對IMN患者血清抗PLA2R抗體及白蛋白、24 h尿蛋白進行相關分析發現，IMN患者血清抗PLA2R抗體與血清白蛋白的相關系數r=-0.697(P<0.001)，與24 h尿蛋白的相關系數r=0.752(P<0.001)。見圖1、2。

表1 各組實驗室指標比較

注：與IMN組比較，*P<0.05

表2 各組血清PLA2R抗體和IgG亞型抗體滴度比較

注：與IMN組比較，*P<0.05

圖1 患者抗PLA2R抗體與血清白蛋白相關性 圖2 患者抗PLA2R抗體與24 h尿蛋白相關性

討 論

MN是引起成人腎病綜合征的最常見病理類型，是僅次于IgA腎病外最常見的腎臟疾病，其發病率逐年上升。我院腎病科近3年6000余例腎活檢數據顯示，MN所占比例已上升至22%以上。MN是一種病理診斷，需依賴腎臟穿刺病理活檢確診，特征性的病理學改變為腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物的沉積伴基底膜彌漫增厚。MN可分為IMN和SMN,分別占成人MN的80%、20%。IMN病因不明，臨床表現復雜，預后差異較大，約10%～40%患者可進展至終末期腎病[3]。SMN繼發于自身免疫性疾病、感染、腫瘤、藥物等因素，其預后與病因關系密切[8]。MN發病機制復雜，目前認為IMN是一種自身免疫介導的腎小球疾病，其發病機制是IgG與腎小球足細胞基底膜側的固有抗原結合，激活補體后引起組織損傷[9]。IMN固有抗原有PLA2R、THSD7A、SOD2、AR[9]等，而抗體則以IgG 亞型中的IgG4為主[10]。與IMN不同的是，SMN患者腎小球內免疫復合物的沉積主要為IgG1及IgG3[11]，這一點在IMN和SMN鑒別診斷中具有一定的價值。補體系統過度活化是IMN發病中足細胞損傷的重要機制。已有研究表明IgG4為IMN自身抗體的主要類型，因IgG4和C1q不具有結合的活性，加之腎活檢發現IMN患者腎小球基底膜上皮下未見C1q沉積[12]。相反，大部分IMN患者腎臟組織中可見補體C3沉積[6]。因此可認為補體激活的甘露糖結合凝集素和旁路途經參與成人IMN的發病過程。

自2009年Beck等檢測到成人IMN患者血清中PLA2R這一自身抗體開始，關于PLA2R自身抗體的研究相繼展開。現有研究證明PLA2R與抗PLA2R抗體在腎小球足細胞膜上共表達，抗PLA2R的抗體為IgG4。據此推測腎小球足細胞的靶抗原PLA2R與IgG4型自身抗體結合形成免疫復合物與腎組織中C3和C5b-9共同構成電子致密物沉積于腎小球足細胞是IMN的主要機制。血清M型磷脂酶A2受體抗體作為一種生物學標志物，在IMN臨床診斷、判斷病情嚴重程度、評估效果及轉歸預測等方面和IMN具有很好的相關性[13-14]。相關研究結果顯示，血清抗PLA2R抗體作為IMN疾病診斷特異性血清學標志物，陽性率達70%～80%[15-16]。而另一項研究顯示抗PLA2R抗體在IMN診斷中的特異性接近100%[17]。

本研究對60例膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體、IgG亞型進行了檢測，結果顯示：IMN組血清抗PLA2R抗體表達陽性率75%，血清抗PLA2R、IgG4抗體滴度均高于SMN組，分布有統計學差異。該結果提示血清抗PLA2R抗體在診斷IMN時有較高的特異性。SMN組中3例患者血清抗體陽性，陽性率為15%。追蹤調查后患者繼發因素不明。結合相關研究考慮與繼發因素導致足細胞上PLA2R抗原位點暴露，從而產生抗體有關[18]。

膜性腎病臨床常表現為腎病綜合征，以蛋白尿、低蛋白血癥為主要表現，Beck等研究發現血清抗PLA2R抗體水平與尿蛋白程度具有一定的線性關系[19]。因此，本研究對IMN患者血清抗PLA2R抗體滴度與24 h尿蛋白定量進行相關性分析，結果顯示血清抗PLA2R抗體滴度與24 h尿蛋白程度成正相關。病例中存在個別患者抗PLA2R 抗體低水平、24 h尿蛋白量很高的情況，分析原因可能是疾病處于緩解期，免疫反應降低，參與免疫反應的抗PLA2R抗體水平下降較早，尿蛋白反應相對滯后的結果[20]。因此，抗PLA2R抗體水平可能成為優于24 h尿蛋白量的一種反應疾病活動情況的新指標[21]。此外，我們的研究還發現，抗PLA2R抗體水平與血清白蛋白成負相關。這一現象提示，隨著患者血清抗PLA2R抗體水平的下降，尿蛋白量逐漸減少，血清TP、ALB增加，兩者具有較好的相關性。

本研究表明血清IgG4在IMN中的陽性率為80%，在SMN中的陽性率為10%，診斷特異度較低，故依靠IgG4進行鑒別具有一定難度。而抗PLA2R抗體在IMN的陽性率為75%，在SMN的陽性率為15%，診斷特異度較高。因此，應用抗PLA2R抗體和IgG4二者聯合檢測，可使診斷的特異度明顯提高，從而提高IMN診斷的準確度[22-23]。2014年，Nicola等[24]在PLA2R陰性的IMN患者中發現了THSD7A這一新的靶抗原，因其陽性率低，抗原特性及致病機理尚不明確等原因，使其研究仍在探索中。總之，IMN組患者血清中PLA2R抗體的表達顯著高于SMN組，且以IgG4型抗體為主，聯合檢測可提高IMN診斷的準確性[25-26]。

綜上所述，雖然目前診斷MN的金標準是腎穿刺活檢，但由于其本身是一個有創的檢查，存在操作復雜、風險較高及禁忌證的問題，加之患者內心的恐懼，實際操作中具有一定的局限性。近年來，隨著PLA2R和膜性腎病相關性的深入研究，已經證實M型磷脂酶A2受體在IMN診斷中的高度特異性及敏感性，結合腎臟病理學表現對于IMN和SMN鑒別診斷也具有重要的意義。除此之外，血清抗M型磷脂酶A2受體抗體的檢測在IMN病情程度判斷、治療效果監測、預后評價等方面也展現出獨特的優勢。甚至有學者提出可將PLA2R抗體滴度作為免疫抑制劑選擇時機、更改、撤退的生物標志物[27]。因此，在今后的研究中，我們還將探討多指標聯合檢測在MN診斷中的作用，為無創診斷MN提供更多的依據。