新醫(yī)改背景下村醫(yī)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀及職業(yè)前景預(yù)期影響因素分析
——以湖南省5個地級市為例

沈瑋瑋，黃 超，閆春曉，周良榮

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

村醫(yī)源于20世紀(jì)50年代的“赤腳醫(yī)生”，為新中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，是億萬農(nóng)民的健康“守門人”。國務(wù)院辦公廳2015年9月發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，必須以強(qiáng)基層為重點完善分級診療服務(wù)體系。在分級診療制度背景下，村衛(wèi)生室作為農(nóng)村“縣-鄉(xiāng)-村”三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的網(wǎng)底將承擔(dān)更多重要的任務(wù)，發(fā)揮更重要的作用。然而，目前隨著行政村的減少，村衛(wèi)生室和村醫(yī)也在逐年減少。據(jù)國家衛(wèi)健委網(wǎng)站發(fā)布的2009-2017年《我國健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2017年全國行政村比2016年減少了0.5萬個，村醫(yī)減少3.2萬個。而2009-2017年全國各層級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診人次數(shù)顯示，在各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，村衛(wèi)生室室門診量只居于醫(yī)院之下，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之上。但從2013年開始，村衛(wèi)生室的門診量有所下降，2013-2017年依次為20.20億萬次、19.90億萬次、18.90億萬次、18.50億萬次、17.90億萬次。除了生活條件的改善讓農(nóng)民患病后更愿意選擇就醫(yī)環(huán)境更好的醫(yī)院就診這個主要原因外，根本原因是村醫(yī)的不斷流失和后繼無人，使患者對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)能力的信任度下降[1]。因此，本研究旨在了解新醫(yī)改背景下村醫(yī)現(xiàn)狀，探討對村醫(yī)職業(yè)前景預(yù)期產(chǎn)生重要影響的關(guān)鍵因素，從而為長久穩(wěn)定村醫(yī)隊伍提供建議依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用分層方便抽樣方法，首先根據(jù)湖南省各地級市人均GDP劃分高、中、低3個層次，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)選取長沙市、株洲市；一般發(fā)達(dá)地區(qū)選取岳陽市、衡陽市；欠發(fā)達(dá)地區(qū)選取永州市，作為5個樣本地區(qū)。再從每個樣本地區(qū)中抽取5個縣區(qū)，每個縣區(qū)抽取14～16名村醫(yī)作為問卷調(diào)查對象。按照信息飽和原則，選取25名熟悉村衛(wèi)生基本情況、了解農(nóng)村衛(wèi)生政策且易于交流的村醫(yī)作為訪談對象。

1.2 調(diào)查方法

2018年7月采用課題組設(shè)計的《村醫(yī)職業(yè)偏好調(diào)查表》和《村醫(yī)訪談提綱》，運(yùn)用定量調(diào)查和現(xiàn)場訪談相結(jié)合的方法進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括村醫(yī)個人基本情況、工作時長、新醫(yī)改下收入狀況、社會保障情況以及對職業(yè)前景預(yù)期等。定性訪談的主要內(nèi)容包括村醫(yī)收入來源、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物補(bǔ)助、醫(yī)患關(guān)系、發(fā)展瓶頸等，并對訪談結(jié)果進(jìn)行歸納分析。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行描述性分析及Logistic回歸分析，進(jìn)入模型標(biāo)準(zhǔn)α引入=0.05，剔除模型標(biāo)準(zhǔn)α引入=0.10。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共發(fā)放問卷380份，有效回收370份，有效回收率為97.4%。其中，男性占多數(shù)(67.84%)；年齡普遍集中在45～60歲(51.62%)，平均年齡為46歲；高中文化水平207人(55.95%)；無職稱的有130人(35.14%)，初級職稱的有188人(50.81%)；從醫(yī)年限絕大多數(shù)在10 a以上(97.02%)，平均從醫(yī)年限為25 a；工作時長大于14 h的有170人(45.95%)；256人未參加養(yǎng)老保險(69.19%)，114人未參加醫(yī)療保險(30.81%)，見表1。

表1 湖南省5個地級市村醫(yī)基本情況

2.2 職業(yè)前景預(yù)期影響因素的單因素分析

以職業(yè)前景預(yù)期為因變量，以性別、年齡、從醫(yī)年限、學(xué)歷、職稱、月均收入、月均醫(yī)療收入、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、教育培訓(xùn)、醫(yī)療技術(shù)水平、工作場所、醫(yī)患關(guān)系及社會地位等17個因素為自變量(見表2)，采用進(jìn)入法，建立Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，偏回歸系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量為X1(P=0.008)、X3(P=0.010)、X7(P<0.001)、X9(P=0.010)、X11(P<0.001)、X15(P<0.001)、X17(P=0.034)，說明這些因素對建立Logistic回歸模型有貢獻(xiàn)，即女性、從醫(yī)年限久、月均醫(yī)療收入多、有養(yǎng)老保險、參加過教育培訓(xùn)、對社會地位滿意、對基層醫(yī)改滿意的村醫(yī)對職業(yè)前景預(yù)期更為看好。

2.3 職業(yè)前景預(yù)期影響因素的多因素分析

在單因素Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。結(jié)合OR值及其總體95%可信區(qū)間可得出：女性村醫(yī)對職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是男性的3.386倍；從醫(yī)年限高一等級的村醫(yī)對職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是低一等級的4.986倍；醫(yī)療服務(wù)性收入高一等級的村醫(yī)對職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是低一等級的6.600倍；參加養(yǎng)老保險的村醫(yī)對職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是未參加養(yǎng)老保險的4.573倍；參加過教育培訓(xùn)的村醫(yī)對職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是未參加過職業(yè)培訓(xùn)的7.738倍；社會地位滿意度高一等級的村醫(yī)對職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是低一等級的5.846倍；對基層醫(yī)改滿意度高一等級的村醫(yī)對職業(yè)前景預(yù)期看好的可能性是低一等級的2.188倍，均為P<0.05，見表3。

表2 影響村醫(yī)職業(yè)前景預(yù)期的可能因素與賦值

表3 村醫(yī)職業(yè)前景預(yù)期影響因素的Logistic逐步回歸分析

2.4 訪談情況

在對選取的25名村醫(yī)深入訪談過程中，村醫(yī)主要反映了三方面的問題。首先，收入和養(yǎng)老保障是訪談中村醫(yī)最擔(dān)憂的問題。關(guān)于村醫(yī)收入，目前來源主要有三部分，分別是基本醫(yī)療服務(wù)費、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助和藥品零差率補(bǔ)貼。由于診療費的規(guī)范限制、基本藥物的零差價銷售、公衛(wèi)補(bǔ)助及藥品補(bǔ)貼的不及時，使原本就不高的收入比之前還有所減少。對于養(yǎng)老，較年輕的村醫(yī)不得不自己盡早購買商業(yè)養(yǎng)老保險，而年老的村醫(yī)則只能希冀政府未來能保障他們的養(yǎng)老。其次，村醫(yī)工作壓力大是普遍提到的問題。村醫(yī)工作壓力既有內(nèi)部因素，也有外部環(huán)境因素。內(nèi)部因素方面，一名村醫(yī)要負(fù)責(zé)一千名左右的服務(wù)人口的基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)，還要應(yīng)對各種考核，其工作量讓村醫(yī)難以承受。而且，村醫(yī)是個體戶，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛問題，其防范醫(yī)療風(fēng)險的能力是極其脆弱的。外部環(huán)境因素方面，多數(shù)村醫(yī)表示藥品種類不足、醫(yī)療設(shè)備缺乏，導(dǎo)致一些病人直接選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，使村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)量萎縮。最后，在訪談中村醫(yī)表示其職業(yè)認(rèn)同感在下降，不少村醫(yī)談到村醫(yī)這一職業(yè)的待遇、社會地位遠(yuǎn)不及同時代的鄉(xiāng)村教師。

3 討論與建議

3.1 促進(jìn)女性村醫(yī)執(zhí)業(yè)，提高村醫(yī)收入，著力解決養(yǎng)老保障需求

本調(diào)查結(jié)果顯示，女性、醫(yī)療服務(wù)性收入高、參加養(yǎng)老保險的村醫(yī)其職業(yè)前景預(yù)期更高。

通過走訪了解到，女性村醫(yī)相比男性村醫(yī)的職業(yè)穩(wěn)定性更好。女性村醫(yī)表示，留在村里，除了治病救人的初衷，也出于作為農(nóng)村婦女需要監(jiān)護(hù)子代、贍養(yǎng)老人的現(xiàn)實考量，且出村發(fā)展的社會能力不如男性。因此，女性村醫(yī)對其職業(yè)前景更為期待，與梁棟[2]等人的結(jié)果一致。未來村醫(yī)發(fā)展規(guī)劃可在招聘、福利待遇等方面對女性村醫(yī)做一定的政策傾斜，以此進(jìn)一步穩(wěn)定村醫(yī)隊伍。

調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擁有相對穩(wěn)定看病人群、醫(yī)療服務(wù)性收入相對較高的村醫(yī)，對自己的職業(yè)發(fā)展前景更為看好。訪談中得知，工作壓力大、收入付出不成正比會影響村醫(yī)的職業(yè)前景預(yù)期。本研究結(jié)果顯示，45.95%的村醫(yī)平均日工作時超過14h，幾乎是國家法定工作時間的兩倍，與以往研究相符[3，4]。開展基本公衛(wèi)服務(wù)所用時間占總工作時間的60%以上，較武寧[5]占48.89%的結(jié)果高。隨著醫(yī)改深入推進(jìn)，如基本藥物政策、基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策等不斷落實，將進(jìn)一步增加了村醫(yī)的工作量。同時，家庭醫(yī)生簽約由“量”轉(zhuǎn)為“質(zhì)”，保證簽約落實的任務(wù)也將加速覆蓋，并要做實，這也不可避免地增加村醫(yī)的工作壓力。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2011〕31號)和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕13號)，對村醫(yī)的收入待遇做出明確的頂層設(shè)計。因此，在“保基本、強(qiáng)基層”的目標(biāo)下，確保“村級穩(wěn)”，首先要保障村醫(yī)的收入和待遇[6，7]，解決村醫(yī)的壓力和擔(dān)憂。政府應(yīng)在確保村衛(wèi)生室專項補(bǔ)助經(jīng)費落實的同時，提高村醫(yī)的報酬，建立基本工資加績效考核的補(bǔ)助模式。

另外，調(diào)查中69.19%的村醫(yī)沒有參加養(yǎng)老保險，也影響了村醫(yī)的工作積極性。應(yīng)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老制度[8]，根據(jù)各地的實際情況，借鑒目前村醫(yī)養(yǎng)老3種方式，納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，根據(jù)衛(wèi)健委的相關(guān)規(guī)定按工作年限給予年資補(bǔ)助和每人每月按標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助[9]。養(yǎng)老有了保障，村醫(yī)在提供醫(yī)療服務(wù)時才會更安心。保障了收入待遇、完善了養(yǎng)老的政策導(dǎo)向可以提高村醫(yī)的職業(yè)前景預(yù)期。

3.2 全面提升村醫(yī)服務(wù)能力

本研究結(jié)果顯示，從醫(yī)時間久、參加過教育培訓(xùn)的村醫(yī)對職業(yè)前景預(yù)期更為看好。

走訪中發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)時間久，所受教育培訓(xùn)多的村醫(yī)擁有較高衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)，這類村醫(yī)在工作中更為自信。看病患者數(shù)量多，對村醫(yī)評價高，提高了村醫(yī)對自己工作的滿意度，其職業(yè)前景預(yù)期也更高。但本研究發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生門診量自2014年起有所下降，村醫(yī)的數(shù)量也在逐年減少。牛亞冬[10]等人的研究同樣發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)的服務(wù)量越來越小，生存空間被擠壓。這與現(xiàn)階段“小病不出村”的分級診療背道而馳。村民愿意選擇大醫(yī)院就診的最根本原因是大醫(yī)院擁有更高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。因此，提高村醫(yī)的服務(wù)能力，既可推動分級診療的貫徹落實，也可提高村醫(yī)的職業(yè)前景預(yù)期，是一個問題的兩個方面。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，很多村醫(yī)十分渴望提高自己的臨床知識和技術(shù)水平，但囿于村醫(yī)數(shù)量短缺導(dǎo)致難以脫身、進(jìn)修學(xué)習(xí)成本問題等現(xiàn)實困難[11，12]而難以實現(xiàn)。國務(wù)院印發(fā)的“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知及全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2016-2020)中明確指出，要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。因此，在保證村醫(yī)工資、養(yǎng)老保障合理水平的前提下全面提升村醫(yī)的服務(wù)能力是核心任務(wù)。在解決這個問題上，應(yīng)組織實施好對村醫(yī)的能力提升培訓(xùn)項目，引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參加線上線下培訓(xùn)[13]，提高常見病、多發(fā)病診療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

村醫(yī)服務(wù)能力的提高除了村醫(yī)自身能力建設(shè)外，還需要給村醫(yī)配備充足、適宜的藥品和醫(yī)療設(shè)施。在訪談中，很多村醫(yī)指出，由于目前基本藥物藥品目錄窄、供應(yīng)不及時、向上反饋渠道少等問題，使村醫(yī)未能夠充分發(fā)揮該有的醫(yī)療技術(shù)水平，造成患者對村衛(wèi)生室的不信任。因此，可借鑒上海、南京等地經(jīng)驗，推廣“延伸處方”制度，提高用藥便捷性；建立利益協(xié)調(diào)與競爭機(jī)制，保證藥品配送的及時性[14]；實現(xiàn)藥品的分類采購，并構(gòu)建藥品信息雙向反饋機(jī)制。

3.3 增強(qiáng)工作自信，推動鄉(xiāng)村一體化管理

本研究結(jié)果顯示，對自身社會地位、基層醫(yī)改滿意的村醫(yī)，其職業(yè)前景預(yù)期更高。在過去的鄉(xiāng)土社會，村醫(yī)前身的“赤腳醫(yī)生”憑借中醫(yī)治療經(jīng)驗，用幾把藥草免費給鄉(xiāng)親看病，從而在農(nóng)民之間備受贊譽(yù)。但現(xiàn)在，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，農(nóng)民對醫(yī)療的需求越來越廣泛，對醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來越高。此時，村醫(yī)“半農(nóng)半醫(yī)”的角色反而降低了農(nóng)民對其的信任度。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，超過65%的村醫(yī)對自身的身份地位是不太滿意的，超過馬牧野[3]等山東鄉(xiāng)村醫(yī)生對社會地位滿意度占51.9%的結(jié)果。社會地位主要是由一個人的職業(yè)所決定的，職業(yè)是個人身份和社會地位的象征。現(xiàn)階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生雖從事衛(wèi)生事業(yè)，但衛(wèi)生系統(tǒng)只管理到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級，這大大降低了村醫(yī)的自我認(rèn)同感[15]，降低其對職業(yè)前景的預(yù)期，嚴(yán)重影響村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定性[16]。因此，在關(guān)注村醫(yī)生存質(zhì)量時，應(yīng)特別關(guān)注其心理領(lǐng)域和社會環(huán)境領(lǐng)域的生存質(zhì)量[17]。新醫(yī)改實施以來，針對村醫(yī)這個群體，國家也制定了一系列相關(guān)政策，但由于政策制定過程中包括村醫(yī)在內(nèi)的基層衛(wèi)生人員參與度低、政策實際執(zhí)行過程中存在偏差等一些列問題，使得部分政策“落地”效果不佳，造成村醫(yī)應(yīng)有利益受損，存在部分村醫(yī)對基層醫(yī)改并不滿意，繼而導(dǎo)致其對村醫(yī)職業(yè)前景預(yù)期不高。因此，相關(guān)管理部門在制定政策時，應(yīng)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的決策參與程度，并充分關(guān)注村醫(yī)自身價值的實現(xiàn)和個人發(fā)展需求。目前最重要的就是實現(xiàn)一體化管理，轉(zhuǎn)變村醫(yī)身份[18]，優(yōu)化村醫(yī)的職業(yè)發(fā)展前景。可以充分學(xué)習(xí)、借鑒河北、江蘇、甘肅等省的經(jīng)驗，大力推進(jìn)人員、財務(wù)的緊密型鄉(xiāng)村一體化管理；在有條件的地方推動鄉(xiāng)村聘用，拓寬村醫(yī)的發(fā)展空間，增強(qiáng)村醫(yī)的工作自信。