新醫(yī)改背景下村醫(yī)執(zhí)業(yè)現狀及職業(yè)前景預期影響因素分析
——以湖南省5個地級市為例

沈瑋瑋，黃 超，閆春曉，周良榮

(湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208)

村醫(yī)源于20世紀50年代的“赤腳醫(yī)生”，為新中國農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻，是億萬農民的健康“守門人”。國務院辦公廳2015年9月發(fā)布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，必須以強基層為重點完善分級診療服務體系。在分級診療制度背景下，村衛(wèi)生室作為農村“縣-鄉(xiāng)-村”三級衛(wèi)生服務網的網底將承擔更多重要的任務，發(fā)揮更重要的作用。然而，目前隨著行政村的減少，村衛(wèi)生室和村醫(yī)也在逐年減少。據國家衛(wèi)健委網站發(fā)布的2009-2017年《我國健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統計公報》中的相關數據顯示，2017年全國行政村比2016年減少了0.5萬個，村醫(yī)減少3.2萬個。而2009-2017年全國各層級衛(wèi)生機構的門診人次數顯示，在各級醫(yī)療服務機構中，村衛(wèi)生室室門診量只居于醫(yī)院之下，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及社區(qū)衛(wèi)生服務站之上。但從2013年開始，村衛(wèi)生室的門診量有所下降，2013-2017年依次為20.20億萬次、19.90億萬次、18.90億萬次、18.50億萬次、17.90億萬次。除了生活條件的改善讓農民患病后更愿意選擇就醫(yī)環(huán)境更好的醫(yī)院就診這個主要原因外，根本原因是村醫(yī)的不斷流失和后繼無人，使患者對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務能力的信任度下降[1]。因此，本研究旨在了解新醫(yī)改背景下村醫(yī)現狀，探討對村醫(yī)職業(yè)前景預期產生重要影響的關鍵因素，從而為長久穩(wěn)定村醫(yī)隊伍提供建議依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用分層方便抽樣方法，首先根據湖南省各地級市人均GDP劃分高、中、低3個層次，經濟發(fā)達地區(qū)選取長沙市、株洲市；一般發(fā)達地區(qū)選取岳陽市、衡陽市；欠發(fā)達地區(qū)選取永州市，作為5個樣本地區(qū)。再從每個樣本地區(qū)中抽取5個縣區(qū)，每個縣區(qū)抽取14～16名村醫(yī)作為問卷調查對象。按照信息飽和原則，選取25名熟悉村衛(wèi)生基本情況、了解農村衛(wèi)生政策且易于交流的村醫(yī)作為訪談對象。

1.2 調查方法

2018年7月采用課題組設計的《村醫(yī)職業(yè)偏好調查表》和《村醫(yī)訪談提綱》，運用定量調查和現場訪談相結合的方法進行調查。調查問卷的主要內容包括村醫(yī)個人基本情況、工作時長、新醫(yī)改下收入狀況、社會保障情況以及對職業(yè)前景預期等。定性訪談的主要內容包括村醫(yī)收入來源、基本公共衛(wèi)生服務、基本藥物補助、醫(yī)患關系、發(fā)展瓶頸等，并對訪談結果進行歸納分析。

1.3 統計分析

采用SPSS 21.0進行描述性分析及Logistic回歸分析，進入模型標準α引入=0.05，剔除模型標準α引入=0.10。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共發(fā)放問卷380份，有效回收370份，有效回收率為97.4%。其中，男性占多數(67.84%)；年齡普遍集中在45～60歲(51.62%)，平均年齡為46歲；高中文化水平207人(55.95%)；無職稱的有130人(35.14%)，初級職稱的有188人(50.81%)；從醫(yī)年限絕大多數在10 a以上(97.02%)，平均從醫(yī)年限為25 a；工作時長大于14 h的有170人(45.95%)；256人未參加養(yǎng)老保險(69.19%)，114人未參加醫(yī)療保險(30.81%)，見表1。

表1 湖南省5個地級市村醫(yī)基本情況

2.2 職業(yè)前景預期影響因素的單因素分析

以職業(yè)前景預期為因變量，以性別、年齡、從醫(yī)年限、學歷、職稱、月均收入、月均醫(yī)療收入、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、教育培訓、醫(yī)療技術水平、工作場所、醫(yī)患關系及社會地位等17個因素為自變量(見表2)，采用進入法，建立Logistic回歸模型。結果顯示，偏回歸系數有統計學意義的自變量為X1(P=0.008)、X3(P=0.010)、X7(P<0.001)、X9(P=0.010)、X11(P<0.001)、X15(P<0.001)、X17(P=0.034)，說明這些因素對建立Logistic回歸模型有貢獻，即女性、從醫(yī)年限久、月均醫(yī)療收入多、有養(yǎng)老保險、參加過教育培訓、對社會地位滿意、對基層醫(yī)改滿意的村醫(yī)對職業(yè)前景預期更為看好。

2.3 職業(yè)前景預期影響因素的多因素分析

在單因素Logistic回歸分析的基礎上，進行Logistic逐步回歸分析。結合OR值及其總體95%可信區(qū)間可得出：女性村醫(yī)對職業(yè)前景預期看好的可能性是男性的3.386倍；從醫(yī)年限高一等級的村醫(yī)對職業(yè)前景預期看好的可能性是低一等級的4.986倍；醫(yī)療服務性收入高一等級的村醫(yī)對職業(yè)前景預期看好的可能性是低一等級的6.600倍；參加養(yǎng)老保險的村醫(yī)對職業(yè)前景預期看好的可能性是未參加養(yǎng)老保險的4.573倍；參加過教育培訓的村醫(yī)對職業(yè)前景預期看好的可能性是未參加過職業(yè)培訓的7.738倍；社會地位滿意度高一等級的村醫(yī)對職業(yè)前景預期看好的可能性是低一等級的5.846倍；對基層醫(yī)改滿意度高一等級的村醫(yī)對職業(yè)前景預期看好的可能性是低一等級的2.188倍，均為P<0.05，見表3。

表2 影響村醫(yī)職業(yè)前景預期的可能因素與賦值

表3 村醫(yī)職業(yè)前景預期影響因素的Logistic逐步回歸分析

2.4 訪談情況

在對選取的25名村醫(yī)深入訪談過程中，村醫(yī)主要反映了三方面的問題。首先，收入和養(yǎng)老保障是訪談中村醫(yī)最擔憂的問題。關于村醫(yī)收入，目前來源主要有三部分，分別是基本醫(yī)療服務費、公共衛(wèi)生服務補助和藥品零差率補貼。由于診療費的規(guī)范限制、基本藥物的零差價銷售、公衛(wèi)補助及藥品補貼的不及時，使原本就不高的收入比之前還有所減少。對于養(yǎng)老，較年輕的村醫(yī)不得不自己盡早購買商業(yè)養(yǎng)老保險，而年老的村醫(yī)則只能希冀政府未來能保障他們的養(yǎng)老。其次，村醫(yī)工作壓力大是普遍提到的問題。村醫(yī)工作壓力既有內部因素，也有外部環(huán)境因素。內部因素方面，一名村醫(yī)要負責一千名左右的服務人口的基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務，還要應對各種考核，其工作量讓村醫(yī)難以承受。而且，村醫(yī)是個體戶，一旦出現醫(yī)療糾紛問題，其防范醫(yī)療風險的能力是極其脆弱的。外部環(huán)境因素方面，多數村醫(yī)表示藥品種類不足、醫(yī)療設備缺乏，導致一些病人直接選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，使村衛(wèi)生室業(yè)務量萎縮。最后，在訪談中村醫(yī)表示其職業(yè)認同感在下降，不少村醫(yī)談到村醫(yī)這一職業(yè)的待遇、社會地位遠不及同時代的鄉(xiāng)村教師。

3 討論與建議

3.1 促進女性村醫(yī)執(zhí)業(yè)，提高村醫(yī)收入，著力解決養(yǎng)老保障需求

本調查結果顯示，女性、醫(yī)療服務性收入高、參加養(yǎng)老保險的村醫(yī)其職業(yè)前景預期更高。

通過走訪了解到，女性村醫(yī)相比男性村醫(yī)的職業(yè)穩(wěn)定性更好。女性村醫(yī)表示，留在村里，除了治病救人的初衷，也出于作為農村婦女需要監(jiān)護子代、贍養(yǎng)老人的現實考量，且出村發(fā)展的社會能力不如男性。因此，女性村醫(yī)對其職業(yè)前景更為期待，與梁棟[2]等人的結果一致。未來村醫(yī)發(fā)展規(guī)劃可在招聘、福利待遇等方面對女性村醫(yī)做一定的政策傾斜，以此進一步穩(wěn)定村醫(yī)隊伍。

調查結果發(fā)現，擁有相對穩(wěn)定看病人群、醫(yī)療服務性收入相對較高的村醫(yī)，對自己的職業(yè)發(fā)展前景更為看好。訪談中得知，工作壓力大、收入付出不成正比會影響村醫(yī)的職業(yè)前景預期。本研究結果顯示，45.95%的村醫(yī)平均日工作時超過14h，幾乎是國家法定工作時間的兩倍，與以往研究相符[3，4]。開展基本公衛(wèi)服務所用時間占總工作時間的60%以上，較武寧[5]占48.89%的結果高。隨著醫(yī)改深入推進，如基本藥物政策、基本公共衛(wèi)生服務政策等不斷落實，將進一步增加了村醫(yī)的工作量。同時，家庭醫(yī)生簽約由“量”轉為“質”，保證簽約落實的任務也將加速覆蓋，并要做實，這也不可避免地增加村醫(yī)的工作壓力。國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2011〕31號)和《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕13號)，對村醫(yī)的收入待遇做出明確的頂層設計。因此，在“保基本、強基層”的目標下，確保“村級穩(wěn)”，首先要保障村醫(yī)的收入和待遇[6，7]，解決村醫(yī)的壓力和擔憂。政府應在確保村衛(wèi)生室專項補助經費落實的同時，提高村醫(yī)的報酬，建立基本工資加績效考核的補助模式。

另外，調查中69.19%的村醫(yī)沒有參加養(yǎng)老保險，也影響了村醫(yī)的工作積極性。應建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老制度[8]，根據各地的實際情況，借鑒目前村醫(yī)養(yǎng)老3種方式，納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，根據衛(wèi)健委的相關規(guī)定按工作年限給予年資補助和每人每月按標準給予補助[9]。養(yǎng)老有了保障，村醫(yī)在提供醫(yī)療服務時才會更安心。保障了收入待遇、完善了養(yǎng)老的政策導向可以提高村醫(yī)的職業(yè)前景預期。

3.2 全面提升村醫(yī)服務能力

本研究結果顯示，從醫(yī)時間久、參加過教育培訓的村醫(yī)對職業(yè)前景預期更為看好。

走訪中發(fā)現，從醫(yī)時間久，所受教育培訓多的村醫(yī)擁有較高衛(wèi)生服務技術，這類村醫(yī)在工作中更為自信。看病患者數量多，對村醫(yī)評價高，提高了村醫(yī)對自己工作的滿意度，其職業(yè)前景預期也更高。但本研究發(fā)現，村衛(wèi)生門診量自2014年起有所下降，村醫(yī)的數量也在逐年減少。牛亞冬[10]等人的研究同樣發(fā)現，村醫(yī)的服務量越來越小，生存空間被擠壓。這與現階段“小病不出村”的分級診療背道而馳。村民愿意選擇大醫(yī)院就診的最根本原因是大醫(yī)院擁有更高醫(yī)療技術水平和服務能力。因此，提高村醫(yī)的服務能力，既可推動分級診療的貫徹落實，也可提高村醫(yī)的職業(yè)前景預期，是一個問題的兩個方面。調研中發(fā)現，很多村醫(yī)十分渴望提高自己的臨床知識和技術水平，但囿于村醫(yī)數量短缺導致難以脫身、進修學習成本問題等現實困難[11，12]而難以實現。國務院印發(fā)的“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知及全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2016-2020)中明確指出，要加強基層醫(yī)療機構的服務能力。因此，在保證村醫(yī)工資、養(yǎng)老保障合理水平的前提下全面提升村醫(yī)的服務能力是核心任務。在解決這個問題上，應組織實施好對村醫(yī)的能力提升培訓項目，引導鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參加線上線下培訓[13]，提高常見病、多發(fā)病診療和公共衛(wèi)生服務能力。

村醫(yī)服務能力的提高除了村醫(yī)自身能力建設外，還需要給村醫(yī)配備充足、適宜的藥品和醫(yī)療設施。在訪談中，很多村醫(yī)指出，由于目前基本藥物藥品目錄窄、供應不及時、向上反饋渠道少等問題，使村醫(yī)未能夠充分發(fā)揮該有的醫(yī)療技術水平，造成患者對村衛(wèi)生室的不信任。因此，可借鑒上海、南京等地經驗，推廣“延伸處方”制度，提高用藥便捷性；建立利益協調與競爭機制，保證藥品配送的及時性[14]；實現藥品的分類采購，并構建藥品信息雙向反饋機制。

3.3 增強工作自信，推動鄉(xiāng)村一體化管理

本研究結果顯示，對自身社會地位、基層醫(yī)改滿意的村醫(yī)，其職業(yè)前景預期更高。在過去的鄉(xiāng)土社會，村醫(yī)前身的“赤腳醫(yī)生”憑借中醫(yī)治療經驗，用幾把藥草免費給鄉(xiāng)親看病，從而在農民之間備受贊譽。但現在，隨著經濟社會的發(fā)展，農民對醫(yī)療的需求越來越廣泛，對醫(yī)療服務水平的要求也越來越高。此時，村醫(yī)“半農半醫(yī)”的角色反而降低了農民對其的信任度。本次調查中發(fā)現，超過65%的村醫(yī)對自身的身份地位是不太滿意的，超過馬牧野[3]等山東鄉(xiāng)村醫(yī)生對社會地位滿意度占51.9%的結果。社會地位主要是由一個人的職業(yè)所決定的，職業(yè)是個人身份和社會地位的象征。現階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生雖從事衛(wèi)生事業(yè)，但衛(wèi)生系統只管理到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級，這大大降低了村醫(yī)的自我認同感[15]，降低其對職業(yè)前景的預期，嚴重影響村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定性[16]。因此，在關注村醫(yī)生存質量時，應特別關注其心理領域和社會環(huán)境領域的生存質量[17]。新醫(yī)改實施以來，針對村醫(yī)這個群體，國家也制定了一系列相關政策，但由于政策制定過程中包括村醫(yī)在內的基層衛(wèi)生人員參與度低、政策實際執(zhí)行過程中存在偏差等一些列問題，使得部分政策“落地”效果不佳，造成村醫(yī)應有利益受損，存在部分村醫(yī)對基層醫(yī)改并不滿意，繼而導致其對村醫(yī)職業(yè)前景預期不高。因此，相關管理部門在制定政策時，應提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的決策參與程度，并充分關注村醫(yī)自身價值的實現和個人發(fā)展需求。目前最重要的就是實現一體化管理，轉變村醫(yī)身份[18]，優(yōu)化村醫(yī)的職業(yè)發(fā)展前景。可以充分學習、借鑒河北、江蘇、甘肅等省的經驗，大力推進人員、財務的緊密型鄉(xiāng)村一體化管理；在有條件的地方推動鄉(xiāng)村聘用，拓寬村醫(yī)的發(fā)展空間，增強村醫(yī)的工作自信。