烏魯木齊市三級醫院取消藥品加成后運營效果分析

馮 添，姜小明

(1.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學第二附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830028)

長期以來，去除藥品加成收入，厘清醫療服務價格是新醫改進入深水區的重要內容，也是公立醫院回歸公益性的必由之路[1]。2017年，憑借縣級與部分三級公立醫院先行試點的經驗，我國城市公立醫院藥品零加成綜合變革全面落地，意在從根源上遏制“看病貴”這項頑疾[2]。新疆烏魯木齊市所有公立醫院自2017年9月1日起在取消藥品加成的同時，改變公立醫院補償渠道，減少的收入依據7﹕2﹕1的比例來分擔，即上調醫療服務價格大致承擔70%，財政投入20%，余下的10%由醫院通過成本節約予以彌補[3]。目前，關于新疆烏魯木齊市此次綜合改革的研究內容有限，而全新的補償渠道關系著公立醫院整體的運營與發展，對醫院改革實踐進行研究十分必要。本研究著重分析2016-2018年新疆烏魯木齊市幾家典型的三甲醫院的經濟運行與補償現況，旨在為完善醫藥體制改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究對象

抽取了烏魯木齊市6所較為典型的綜合三級醫院(為便于描述，將醫院采用A、B、C、D、E、F來表示)，通過各醫院上報的2016-2018年衛生財務年報作為收集數據。其中，A醫院和B醫院作為烏魯木齊市規模最大的三甲醫院，匯聚了較好的醫療資源；C醫院和D醫院是具有專科特色的醫院；C醫院是一所腫瘤醫院；D醫院是以中醫為特色的醫院，并選取了兩所發展一般的E醫院和F醫院進行對比分析。

1.2 研究方法

采用文獻研究及數據對比分析，收集醫藥綜合改革和醫院經濟運行的有關論文，將收集的財務數據錄入Excel 2010進行整理，從醫院的收支結余、收支結構、藥占比、業務量及患者負擔等方面的指標進行定量分析，綜合評價政策的實施效果[4]。

2 結果

2.1 總體收支情況

2016-2018年，這6家不同類型三級醫院的總收入都是穩步增長的，從2017年開始增幅較明顯，且總體收入情況好于改革前(2016年)，隨著總收入增長的同時，醫院的總支出也有所增長，醫院總體收支結余情況良好。其中，2016年，6家三級醫院的總收入的平均水平是19.58億元，總支出的平均水平是19.22億元，結余的平均水平是0.36億元。2017年總收入平均水平達到了21.42億元，總支出的平均水平是20.75億元，結余均值是0.67億元。2018年，6家醫院總收入均值達到了22.74億元，總支出的均值是22.34億元，收支結余平均水平是0.40億元，見表1。

表1 烏魯木齊市不同類型三級醫院2016-2018年總收支概況 億元

2.2 收支結構情況

從表2可以看出，醫院收入的大部分還是來源于醫療服務收入，其次是財政收入。2016-2018年，6家不同類型醫院的醫療收入均逐年遞增，其中，2018年醫療收入平均水平最高，達到了21.02億元。2017年在取消藥品加成后，政府增加了對醫院的投入，6家醫院2017年和2018年的財政投入普遍高于2016年，D醫院2018年政府財政投入增幅最大，主要是因為國家大力發展中醫藥事業，增加了對中醫醫院的投入。6家醫院的藥品收入在三年內呈現逐年遞減的現象,2018年的藥品收入均值最低，為6.28億元。這其中A醫院和B醫院藥品收入下降較為明顯；C和D兩所專科醫院，藥品收入下降幅度不大；E和F醫院2017年藥品收入不降反增。

在醫院醫療收入增長的同時，6家醫院的醫療業務成本也相應增長。2018年，6家醫院醫療業務成本的均值最高，達到了18.97億元。6家醫院的管理費用均值在2016年與2017年基本持平，2018年是增加的，達到了2.11億元，見表3。

表2 烏魯木齊市不同類型三級醫院2016-2018年收入結構情況 億元

表3 烏魯木齊市不同類型三級醫院2016-2018年支出結構情況 億元

2.3 藥占比與財政補償占比情況

2016-2018年，6家醫院的藥品費用占比都逐年下降。其中，2016年，6家三級醫院藥占比均值是41.67%，處于較高的水平。2017年，政策執行了4個月后，6家醫院藥占比均值是38.28%，藥占比平均水平有所下降。2018年，政策執行一年多后，藥占比水平顯著下降，均值達到了32.10%。改革后，6家三級醫院的財政補助占總收入的比例基本是持平或呈小幅度上升趨勢，其中，2016年的財政補助均值是5.85%，2017年財政補助占比的均值最高，達到了6.54%，見表4。

表4 烏魯木齊市不同類型三級醫院2016-2018年藥占比與財政補償占比情況 %

2.4 門診與住院業務量情況

2016-2018年，這6家醫院的診療人次基本都是逐年遞增的。A醫院和B醫院的診療人次明顯多于其他醫院，年均都在200萬人次以上，且6家醫院的診療人次均值呈現逐年遞增趨勢，2018年的診療人次均值達到了148.88萬人次。6家醫院的實際占用總床日數均值也是逐年遞增的，2018年實際占用總床日數平均達到90.55萬床日。從出院人數來看，6家醫院的出院人數也是逐年增加的，改革后的出院人數多于改革前的出院人數，2018年的出院人數平均是9.96萬人，見表5。

表5 烏魯木齊市不同類型三級醫院2016-2018年門診與住院業務量

2.5 患者負擔情況

2016-2018年，6家醫院的每門急診人次平均收費水平均值及每床日平均收費水平均值都是逐年遞增，但門診與住院患者的藥品費用均值是逐年下降的。2018年，門急診的次均費用均值為313.27元，藥品費用均值是145.74元。對住院患者來說，改革后，2017年與2018年的每床日平均收費水平高于2016年的，2017年的每床日平均收費水平是1,658.20元，2018年達到了1,679.63元。但6家醫院的住院患者的平均藥品費用基本是下降的，2018年最低，為446.65元，見表6。

3 討論與建議

3.1 醫院總體收支與結余同步增長

3年內，這6家三級醫院的總體收支水平隨著年份的增加而遞增，醫院運營狀況較好，與馬愛霞等的結果一致[5.6]。雖然政策在2017年僅實行了4個月的時間，與2016年同期對比，醫院的總體收支水平均高于2016年同期水平，并且2018年的總體收支水平是三個年度里最高的。結果表明，取消藥品加成，建立新的補償政策實施對新疆烏魯木齊市不同類型的三級醫院的經濟運行有正向促進作用。相比于其他類型的醫院，A醫院和B醫院這種規模較大的綜合性醫院，該政策實施正向效果更加明顯，總體收支增長幅度大。

表6 烏魯木齊市不同類型三級醫院2016-2018年患者負擔情況 元

3.2 財政補償到位，藥品收入逐年下降

充足、實時的財政投入可以保障醫療機構正常的運營。建議對不同類型的三級醫院，分類制定相應的財政補償額度，使政府財政發揮出最大利用率[6]。同時結果顯示，藥品收入在3年內呈現出下降趨勢，特別實行零加成后，2018年6家醫院的藥占比明顯下降，藥品收入得到了有效的遏制。而藥占比作為此次政策實施的一項重要評價指標，目前烏魯木齊市部分醫院的藥品費用占比還是偏高的，要想達到國家期望的低于30%的目標，還需要多部門的協同配合，科學完善藥占比的管制[7]。

3.3 醫療服務量逐年增加，患者次均費用小幅增加

2016-2018年，6家醫院的門急診患者與出院人數基本都是逐年遞增的，且門診與住院患者的平均醫療費用也是逐年遞增。結果提示，藥品零加成與補償機制改革對醫院的醫療服務有正向影響，但調整醫療服務價格后患者實際的費用并沒有降低，患者次均費用存在小幅度增加現象。這與改革的目標，不增加患者負擔有一定的距離，應進一步調整醫療服務價格。

3.4 進一步測算醫療服務成本，理順醫療服務價格

調整醫療服務價格作為此次改革的核心補償政策，關系到醫院的整體運營。新疆此次調整醫療服務價格是將偏機器類的檢查、化驗費用下調15%，將體現人力價值的收入上調，如床位上調了50%，診查上調100%，治療上調32%，手術上調45%，護理上調200%，著重提高了醫療服務性收入。但前期的改革是較為粗線條的價格調整，改革后應考慮從新疆地區實際情況出發，在政府財政與醫保基金可承受的范圍內，兼顧利益鏈條的各方，對烏魯木齊市現階段的醫療服務的成本與價格進行評估，對不同級別、類別的醫院區別調整，從而進一步厘清與明確更適宜的醫療服務價格[8，9]。

3.5 加快推動績效改革，細化成本管理

近日，國務院發布的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)中指出，要求全面推進三級公立醫院績效考核工作。新疆維吾爾自治區也制定和啟動了三級醫院績效考核工作實施方案，為明確三級醫院未來的功能定位、規范其內部管理、盡快建立現代醫院管理制度，醫院可以根據自身特色建立相應的績效管理與考核方案，對醫務人員的薪酬合理分配，使其回歸看病本職[10]。同時，應細化醫院的成本管理，增產節約，分擔其他兩項經濟補償政策以外的藥品加成收入，減少對政府財政收入的依靠，繼而提高醫院內部應變能力與經濟風險承擔能力[11]。

綜上所述，取消藥品加成與新的補償政策對烏魯木齊市不同類型的三級醫院行之有效，但醫藥改革是一項繁瑣的系統工程，政策實施的兩年內還存在著些許的問題，需要循序漸進地修正與完善[12]。