民族農村地區養老服務供需現狀及養老服務體系建設研究

高矗群，張開寧

(1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650200；2.云南經濟管理學院，云南 昆明 650106)

“十三五”是我國老齡事業改革發展和養老體系建設的重要戰略窗口期，迫切需要在新階段進一步完善養老服務體系，提升老齡事業發展的整體水平。本研究基于“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃”，聚焦于西南民族農村地區，對3個少數民族聚居的農村地區進行了深入的現場調研，分析西南民族農村地區的養老供需現狀及存在問題，并為少數民族農村地區養老服務體系的完善提出相應的對策。

1 資料來源與方法

1.1 對象

采用立意整群抽樣，抽取瑞麗姐相鄉、勐卯鎮和弄島鎮傣族，德欽縣奔子欄鎮和云嶺鄉藏族，黎平縣永叢鄉侗族。在傣族地區抽取出12個村民小組、藏族地區抽取出9個村民小組、侗族地區抽取8個村民小組。對3個民族60歲及以上的農村居家老人進行了深入訪談和調查。入選標準：身份證顯示年齡≥60歲；身份證顯示民族為少數民族(傣族、侗族、藏族)；當地居住時間≥1年；知情同意。對有聽力、智力或其他嚴重影響溝通能力障礙的老人，以子女或照護者調查代替[1]，共獲得有效問卷665份。其中，傣族應調查數218人，實際調查數209人，有效問卷187份，有效率為85.78%。侗族應調查數252人，實際調查數241人，有效問卷235份，有效率為93.25%。藏族應調查數266人，實際調查數253人，有效問卷243份，有效率為91.35%。

1.2 調查方法與內容

采用問卷調查、訪談法及觀察等方法，對養老現狀和養老服務需求開展調查。問卷內容主要包括慢性病、失能狀況、養老方式與觀念、服務需求和個人基本情況等。個人深度訪談對象主要包括少數民族老年人、家屬和子女，以及社區關鍵人物等。通過訪談法深入地了解當地老年人的養老現狀、機制及文化淵源。

2 結果

2.1 民族農村地區老年人養老服務需求

2.1.1 多發慢性疾病且失能率高，需要長期照護服務支持

3個民族老人群體的中重度失能率傣族為11.2%、侗族為10.2%、藏族為11.5%，民族老人對其居家養老的長期照護等支持性服務的潛在需求十分強烈。3個民族農村的老人群體的骨與關節疾病、高血壓病等重大慢性病的罹患率較高，分別為62.6%～70.8%和37.7%～52.9%，心腦血管疾病、肺部疾病及腎病等慢性病患病率也占有一定比例，見表1。

表1 3個民族老人健康和養老意愿狀況 n(%)

2.1.2 身處傳統家庭養老環境卻向往居家養老方式

由于受傳統文化、情感需求和經濟收入的綜合影響，以家庭為載體、自然實現養老保障功能、自然完成養老保障過程的家庭養老傳統方式，仍是絕大部分傣族、侗族、藏族農村家庭的主導養老方式[2]。如表1所示，其未來的養老意愿比較傾向于有社會養老服務支撐的居家養老，各為97.4%、96.6%和99.6%。

2.1.3 自報告醫療保健康復需求高居首位

3個民族對醫療保健康復服務及緊急援助的需求意愿都比較高。醫療保健康復服務需求，傣族占81.28%，侗族占87.66%，藏族占67.80%。對緊急援助的需求也較大，傣族61.50%，侗族57.45%，藏族27.97%。而家務整理、陪護服務、送餐服務等生活需求退而居其后，見表2。

表2 3個民族老人養老服務需求 n(%)

2.2 民族農村地區養老服務供給現狀

2.2.1 養老機構建設投入增加

調查顯示，傣、侗、藏3個少數民族地區“十二五”期間政府對養老機構建設的投入持續增加。其中，瑞麗市(傣族)調研養老機構2個，機構建設資金總投入7,020.36萬元；黎平縣(侗族)調研養老機構5個，機構建設資金總投入1904萬元；迪慶州(藏族)調研養老機構7個，機構建設資金總投入6044萬元。與此同時，床位數也快速增加。如迪慶州“十二五”后養老床位從80張增至795張，床位總數增長了近9倍。

2.2.2 養老機構數與床位數增加，但集中分布在州、縣、鄉

現場調查了解到，“十二五”期間，傣、侗、藏3個民族地區養老機構建設數量持續增加。其中，瑞麗(傣族)新建養老機構 4個，黎平縣(侗族)新建養老機構17個，迪慶(藏族)新建或改建養老機構9個。但主要集中分布在州、縣、鄉三級，村級為零。床位數的增加也呈現出同樣的趨勢，如迪慶州州級養老機構床位數從20張增至345張，增長約16倍；縣級養老機構床位數從20張增至250個，增長12倍；鄉鎮級養老機構床位數從量50張增至200張，增長3倍。

2.2.3 養老院環境顯著改善，但入住率較低

調查發現，傣、侗、藏3個少數民族地區州、縣一級的養老機構，建筑設計上都融入了民族建筑的風格特色；功能配置上大部分機構設有醫務室并配備專業的醫務人員，還有供老人文化生活的活動室和圖書室及供老人鍛煉的花園、綠地，有的辟出一塊菜地，供老人體驗耕種；有的還為入住老人建立了《健康檔案》并定期體檢。盡管如此，機構養老仍出人意料的“遇冷”，3個調研點養老機構床位的平均使用率瑞麗傣族為11.03%，黎平侗族為22.61%，德欽藏族為7.27%。

3 討論

3.1 養老服務體系與養老需求脫節

傣、侗、藏3民族農村地區的現實養老方式仍沿襲千年流傳下來的家庭養老，而養老意愿則是以家庭為核心、以社區為依托、以專業服務為內涵的居家養老。但是目前政府的養老投入重點則放在機構養老，機構養老建設的重點又放在州、縣、鄉級，導致服務的供給與養老需求存在明顯錯位。特別是村級(社區)成了養老體系建設的薄弱環節甚至盲區[3]。由于民族農村地區的養老服務體系在規劃、投入、建設、管理、服務中，對老人及其家庭需求和感受上的忽略，導致機構養老在民族農村地區“遇冷”結局。

3.2 家庭社區層面醫養資源分離，加劇了養老服務“供需錯位”

目前，醫養結合的理念和政策仍更多在養老機構中推行，居家養老以及社區養老完全被游離于醫養結合政策之外[4]。如上文所述，在居家養老中得到社區的健康指導或醫療保健康復服務是其主要的養老需求。然而，由于民族農村地區缺醫少藥，基層醫療衛生人力資源缺乏，服務能力有限，針對老年慢性病的健康教育、康復指導、保健及長期照護的指導或上門服務、社區支持開展困難[5]，使老人在居家養老中得到社區的健康指導或醫療保健康復服務的“醫養結合”局面無從談起。這些情況進一步加劇了民族農村地區養老服務的“供需錯位”。

3.3 少數民族文化多元性，加劇了服務體系建設的復雜性

少數民族農村地區由于自然環境、交通、傳統人文、社會和經濟發展的多元性和差異性，常常表現出多元的家庭和社區形態與功能和養老服務需求。侗族人非常強調養老要交給崽(兒子)，沒有兒子的家庭招“上門郎”(上門女婿入贅)由其養老。傣族人則不管有多少子女都在其中選擇對父母最貼心的一位，往往是最小的兒子或者女兒，把其他的子女都分家出去，由留在家里的這一位兒子或女兒贍養父母。藏族群眾，特別強調大家庭[6]。藏族人的大家庭強調由一個子女“當家”，“當家人”可是兒子也可是女兒，有時候也會由娶進來的媳婦當家，主管家庭的重大事務，承擔老人的贍養責任[7]。不同民族成百上千年沿襲的養老方式，為老年人提供了養老保障。同時，也在這種長期堅持的過程中形成了一種共同的社會心理，即對傳統養老方式、規則的遵守和依賴，并上升為一種價值準則，甚至排斥新的養老方式。因此，文化的多元性可能會給民族農村地區老齡化應對政策的文化適應性帶來更的挑戰和復雜性。

4 對策及建議

4.1 正確解讀十三五規劃要求，全面建設民族農村地區養老服務體系

“十三五”養老服務事業發展及老齡事業規劃提出“建立居家為基礎，社區為依托，機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”。民族農村地區要完整地理解并從體系建設的全局高度，基于群眾的養老需求，在規劃、投入、建設、管理、服務各個環節準確定位“居家”“社區”“機構”各自在養老服務中的定位，確保養老服務中的居家基礎、社區依托、機構補充作用，讓各類養老方式與服務真正做到“到位不缺位，補位不越位”。同時，轉變“重機構，輕居家”的錯位思路，在全面推進行動路徑下，實現居家、社區和機構養老服務整體發展，滿足老年人多層次、多樣化的健康養老服務需求。

4.2 推進醫養結合，重點是醫養資源延伸到家庭與社區

“醫養”服務體系的建設，應把主要任務放在支持家庭和社區，指導居家養老，使社區層面成為居家養老的依托[8]。在國家財政力所能及的情況下，應當鼓勵養老機構、基醫療衛生機構深入家庭和社區，對全體民族老人提供醫養結合的服務。要通過經費保障，建立運作機制，明確各級養老機構必須承擔對居家和社區養老的指導、培訓、考核和支持等職能，讓他們深入鄉村、進入家庭，為老人居家、社區養老提供支持和指導。另外，政府應當優先針對導致老人失能的主要慢性病，包括心腦血管疾病及骨與關節疾病等，將公共資源下沉、公共服務前移，重點用于慢性病的預防和康復[9]。建議由政府購買服務，為缺醫少藥、就診不便的農村老人提供一些低成本有效果的服務，如健康監測、慢病管理、健康教育、家庭康復等。同時，支持村組(社區)開展定期上門巡訪獨居、空巢老年人家庭，幫助老年人解決實際困難。

4.3 支持民族地區差異化探索

政策制度效力的充分發揮往往需要其與當地文化和社會心理實現協調與共頻。養老應對政策應該尊重民族地區的多元性。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》目標之一：政府運營的養老床位數占當地養老床位總數的比例不超過50%。但在“十二五”期間政府投入大量公共資源，用各種優惠條件吸引建設的養老機構，民族農村老人都尚且不愿意住，吸引社會資本來經營民營養老機構更是難上加難。因此，以50%的民營床位，以及過往以“每千名老人擁有的養老床位數”的標準來考核基層民政系統機構養老建設工作的“一刀切”政策，在我國廣大民族農村地區顯然是有異議，且缺乏針對性。因此，要改變“一刀切”的思路，應該允許民族農村地區，在基于證據和本土實際的基礎上，以因地制宜、因時制宜、因效制宜、分類指導為原則，探索符合本民族、本地區需求的養老服務體系、建設標準、管理制度和考核制度，以滿足民族地區老年人多元化的醫療服務需求。