我國西部地區鄉鎮衛生院資源配置狀況分析

王鑫峰，王延賞，詹天曈，杜 汋

(天津醫科大學，天津 300070)

鄉鎮衛生院作為我國農村三級衛生服務網樞紐與農村基層衛生服務的核心機構[1]，在維護農村居民健康，解決農村人口看病難、看病貴的問題中發揮著巨大作用。我國西部地區城市化水平低、農村人口數多、就醫需求量大，醫療衛生資源卻相對缺乏。因此，西部地區鄉鎮衛生院資源能否公平、高效的配置不僅關系著其承擔農村首診分流任務的能力，還直接影響西部地區農村人口對鄉鎮醫療衛生服務的合理利用，進而影響整個西部地區農村居民的健康水平。本文運用數據包絡分析法與衛生資源集聚度，分析與評價西部12省、市、自治區的鄉鎮衛生資源配置的效率與公平性，以期為我國西部地區衛生資源的合理配置提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

我國西部地區包括12個省、市、自治區，即西南5省區市(四川、云南、貴州、西藏、重慶)、西北5省區(陜西、甘肅、青海、新疆、寧夏)和內蒙古、廣西，本研究所需資料來自國家統計局相關年度報表，西部各地區《統計年鑒》《中國統計年鑒》及《2018年中國衛生與計劃生育統計年鑒》。

1.2 分析方法

1.2.1 數據包絡分析

數據包絡分析(DEA模型)主要包括CCR模型(規模報酬不變模型，CRS模型)與BBC模型(規模報酬可變模型，VRS模型)，本研究主要是探究規模報酬可變的鄉鎮衛生院資源配置狀況，因此將VRS模型納入研究設計[2]。

指標篩選：DEA模型指標的選擇標準應具精簡性、準確性、獨立性且富有代表性。通過文獻分析[3-8]，并咨詢本領域的相關專家，同時結合西部的自然條件與社會狀況，筆者最終選取的投入與產出指標為：

投入指標：鄉鎮衛生院數(服務覆蓋率指標)、鄉鎮醫生與衛生人員數(人力資源指標)和床位數(設施投入指標)；

產出指標：鄉鎮衛生院的診療人次(診療服務指標)和床位使用率(設施利用率指標)。

1.2.2 集聚度

衛生資源集聚度是指某一地域內以占上一層次區域1%的土地面積上集聚的衛生資源數量的比例(%)，衛生資源集聚度的計算公式為：

式1

在式1中，HRADi表示西部12省市自治區中某地區的鄉鎮衛生院資源集聚度，HRi指某地區的鄉鎮衛生院資源總數，HRn是全國鄉鎮衛生院資源的總和。Ai表示某地區的土地面積，An指的是全國的土地面積。

人口集聚度(PAD)指的是是反映一個地區相對于全國的人口集聚程度的指標，本文中它表示的是某一地區占全國1%的國土面積上集聚的全國鄉村人口的比重，其計算公式為：

式2

式2中PADi為某地區i的人口集聚度，Pi是某地區i的鄉村人口數量。Ai表示某地區的土地面積，An指的是全國的土地面積。Pn是全國鄉村人口的總數。

在對衛生資源進行配置時需考慮2個維度：按地理配置的可及性和按人口配置的公平性，即“地向性”指標和“人向性”指標[9]。同理，在應用集聚度對衛生資源分配的公平性進行評價時，也應同時考慮這兩個因素。因此，設定HRAD公平性評價標準為：HRADi=1且HRADi/PADi=1。當HRADi=1時，表示按地理面積配置的衛生資源配置公平性最好，HRADi>1時按照地理配置的公平性較好；當HRADi/PADi=1時，表示該地區的衛生資源集聚度與人口集聚度的比值等于1，即該地的衛生資源配置按照人口規模來看處于絕對公平，若比值趨近于1表明該地衛生資源可滿足人們的醫療衛生需求[10]。

本研究選取指標為：鄉鎮衛生院數量、鄉鎮衛生院床位數、鄉鎮衛生技術人員數、鄉鎮執業醫生數和鄉鎮注冊護士數。

2 結果

2.1 我國西部地區鄉鎮衛生院資源配置效率分析

2.1.1 基本情況

由表1可知，2017年我國西部地區共有鄉鎮衛生院15,732個、床位數446,100張、鄉鎮醫生與衛生人員30.17萬人，診療人次為3.45億人次，平均床位使用率為55.4%。除床位使用率外，四川省各項指標均為西部各地區中最高，見表1。

2.1.2 西部地區鄉鎮衛生院綜合效率狀況分析

結果顯示，西部地區鄉鎮衛生院資源配置處于規模收益不變的僅有3個，規模收益遞增的有1個，規模收益遞減的有8個。其中，云南、寧夏和廣西3省的綜合效率、純技術效率與規模效率均為1，DEA有效，說明3省鄉鎮衛生院資源在既定投入條件下達到最大產出，衛生資源得到最優配置；四川、重慶、青海和新疆的純技術效率為1，而綜合效率與規模效率均小于1，DEA弱而有效且處于規模遞減狀態，表明鄉鎮衛生資源規模相對偏大，衛生資源存在冗余，產出增速低于投入增速；其余五省為DEA無效，即綜合效率、純技術效率與規模效率均小于1，鄉鎮衛生院的資源配置都未達到最佳規模狀態。在5省中，西藏處于規模收益遞增狀態，貴州等4省為規模收益遞減；內蒙古、陜西、甘肅得分最低，見表2。

表1 2017年西部12省(市、區)鄉鎮衛生院資源的投入與產出狀況

表2 2017年西部12省(市、區)鄉鎮衛生院資源配置效率DEA分析結果

2.1.3 投入主導型的投影分析結果

通過對非DEA有效的9省進行投影分析，以探究鄉鎮衛生院資源配置效率不足的原因。從投入導向的結果分析來看，西部地區鄉鎮衛生院資源配置效率不足的主要原因是鄉鎮衛生院資源過剩，資源實際投入量冗余；綜合技術效率最低的3個地區，即內蒙古、陜西省與甘肅省，其鄉鎮衛生人員數與鄉鎮衛生院量的松弛值較大，冗余狀況嚴重。值得注意的是，貴州與西藏在各項鄉鎮醫療衛生資源投入冗余的情況下，仍存在床位使用率產出不足，低于目標值的情況。其中貴州的床位使用率較目標值低0.026，西藏的床位使用率較目標值低達0.202，見表3。

表3 西部12省(市、區)鄉鎮衛生院資源投入主導型的非DEA有效投影分析結果

2.1.4 產出主導型的投影分析結果

采用產出導向的VRS模型對數據進行投影分析，結果表明部分地區存在嚴重的產出不足問題，以得分最低的內蒙古為例，目標值分別為實際值的157.89%與272.46%。即在效率的狀態之下，診療人次與床位使用率應增加1倍左右，其余個別地區同樣具有不同程度的產出不足問題，見表4。

表4 西部12省(市、區)鄉鎮衛生院資源產出主導型的非DEA有效投影分析結果

2.2 西部地區鄉鎮衛生院資源配置公平性分析

2.2.1 按地理面積配置的衛生資源集聚度分析

由表5可知，四川、貴州、重慶、陜西和廣西的各項鄉鎮衛生院資源集聚度均大于1，按地理面積配置的公平性好，鄉鎮衛生院資源配置較為集中。而西藏、甘肅、青海、寧夏和內蒙古的各項衛生資源集聚度均小于1，該5省的鄉鎮衛生院資源配置狀況較差；重慶的鄉鎮衛生院數、床位數、鄉鎮衛生技術人員數等四項衛生資源集聚度均為最高；西藏的五項鄉鎮衛生資源指標集聚度均處于最低水平。

2.2.2 按人口數配置的衛生資源集聚度分析

由表5可知，若按人口規模進行配置，西部大部分地區鄉鎮衛生院資源與人口集聚度的比值數接近1，按人口規模配置的公平性較好，但地區之間存在明顯差異。其中，四川的各項衛生院資源集聚度與人口集聚度比值均大于1且較為接近1，說明該地按人口數配置的鄉鎮衛生院資源可大致滿足當地居民醫療衛生需求。從人力資源配置的角度看，貴州、重慶、甘肅、西藏、廣西的各項鄉鎮衛生院人員數按人口規模配置相對不足，其中西藏鄉鎮衛生技術人員和鄉鎮注冊護士與人口集聚度的比值均為西部地區中最低，鄉鎮注冊護士的比值數僅為0.375，其鄉鎮衛生院人員數在按人口數量配置的公平性中處于墊底位置。從鄉鎮衛生院及其床位設施配置的角度來看，寧夏回族自治區的床位數集聚度與人口集聚度的比值接近1/2，床位數量配置十分不足。此外，西藏、青海與內蒙古的鄉鎮衛生院數集聚度與人口集聚度的比值均遠大于1，其按人口規模配置的鄉鎮衛生院數量在分布上過于集中，配置過剩狀況較為嚴重。

表5 2017年西部12省(市、區)鄉鎮衛生院按人口配置的衛生資源集聚度

2.2.3 按地理面積配置的時間序列分析

2012-2017年西部兩大區域以及整個西部地區的各項鄉鎮衛生院資源的集聚度都小于1，可見從整體上看，西部鄉鎮衛生院資源在地理面積配置上的公平性較差，可及性不足。西南地區各類鄉鎮衛生院資源的集聚度都遠大于西北地區，因此，西南地區按地理面積配置的公平性要優于西北地區；從時間序列的分析來看，西南、西北乃至整個西部地區鄉鎮衛生院個數的集聚度都呈現降低趨勢；但其鄉鎮衛生技術人員、執業醫生與注冊護士的集聚度有小幅度上升趨勢，說明西部地區在衛生人員配置的總體狀況上有趨于公平的態勢，見表6。

表6 2012-2017年西部地區的鄉鎮醫療衛生資源集聚度時間序列結果

2.2.4 按人口數量配置的時間序列分析

通過圖1-圖3的分析可得，除床位數以外，西北地區在按人口數量配置的鄉鎮衛生院資源公平性顯著優于西南地區；從鄉鎮衛生院及其床位設施的配置角度來看，西部兩大區域以及整個西部地區比值數的變化不大，其中西北地區床位數的比值數小于1，在一定程度上無法滿足人們的就醫需求；從人力資源配置的角度來看，西部鄉鎮衛生技術人員與注冊護士的集聚度與人口集聚度的比值呈升高趨勢，而鄉鎮執業醫師的比值數相對最小且變化不大，公平性亟待改善。

圖1 2012-2017年西南地區鄉鎮衛生院資源

圖2 2012-2017年西北地區鄉鎮衛生院資源

圖3 2012-2017年整個西部地區鄉鎮衛生院

3 討論與建議

3.1 改善衛生院的資源配置結構，推動服務對象合理分流

本研究結果表明，西部12省市及自治區中，有9個地區存在鄉鎮衛生院規模不合理，資源配置效率不高的問題，比例高達3/4。齊同投入與產出后，非DEA有效地區部分衛生資源的投入松弛量較大。如表4投影分析中，西藏自治區鄉鎮醫生與衛生員的目標值僅約為實際值的1/4，衛生人力資源的冗余狀況嚴重。這說明在現有的資源配置下衛生院可以提供更好、更多、更廣泛的醫療衛生服務。然而長期以來，政府對鄉鎮衛生院的醫療服務水平狀況都不甚關心，對鄉鎮衛生資源的投入過多集中于硬件設施與機構建設，存在著規模和結構的不合理等問題，忽視了服務水平和人才質量的改善，從而導致衛生院診療服務能力嚴重不足[11]，農村居民的首診意愿不高。

此外，結合西部地區自然社會的狀況分析來看，一方面，西部地區，尤其是西北地區的游牧民族較多，鄉鎮衛生院醫療衛生服務覆蓋面積不足，部分居民去村衛生室就診的意愿更強。另一方面，近年來西部地區農村經濟快速發展，交通設施不斷地完善，但鄉鎮衛生院的診療能力的提升速度卻與地區發展速度不相匹配，農民在患病后更傾向到縣級醫院甚至更高層次的醫院就醫。因而，盡管部分西部地區的鄉鎮醫生與衛生人員存在集聚度低、數量不足的狀況，但由于病人較少，衛生服務對象不足，其仍然陷入了低效率的狀態。基于此，政府應致力于轉變原有的投入模式，在保證增量的基礎上對衛生院資源存量的結構與數量進行改革調整，將更多資金投入到醫療設備改進與人才引進中去，提高鄉鎮衛生院的服務水平與質量。同時，大力改革和完善西部農村分級診療的制度體系，實現醫療服務對象的合理分流，提高衛生院的運營效率。此外，加快落實衛生院與農村居民的家庭醫生簽約制度，推動鄉鎮衛生人員“走出去”，實現入戶隨診[12]，更好的滿足西部地區農村居民的醫療衛生需求。

3.2 合理配置資源，促進衛生資源配置的公平性

從各省份差異來看，一方面，通過各地的橫向對比可以看出地區經濟發展水平對鄉鎮衛生院資源分布具有一定的影響。如文中圖表所示，四川等經濟狀況較好省份的鄉鎮衛生院資源集聚度較高，公平性好。而西藏、貴州等相對落后省份在鄉鎮衛生院資源，尤其是人力資源的分布上集聚性低，公平性較差。另一方面，各省份由于在自然條件、發展狀況、人口數量等狀況上存在差異，鄉鎮衛生院的可及性與公平性問題也存在一定的不同。例如，青海省雖然經濟較為落后，但由于人口基數小，其按人口數量配置的鄉鎮醫生數達到了絕對公平狀態，而經濟較發達的重慶市盡管各項衛生資源的集聚度高，但按人口規模配置的各類鄉鎮衛生人員數存在不足，衛生人力資源配置的公平性相對較差。從各區域的差異來看，由于人口密度的差異，不同區域會受到不同集聚指標的影響，對人口密集的地區而言，“人向性”指標對資源配置公平性的影響程度更大；而對地域廣袤的地域而言，“地向性”指標的影響程度更大。由于受四川、重慶等省份集聚效應的影響，西南地區鄉鎮衛生院資源的可及性相對較好。而西北地區經濟落后、地廣人稀，受“地向性”指標的影響較大，鄉鎮衛生院資源的集聚度相對較低，但其受“人向性”指標的影響不甚明顯，因此按人口數量配置的公平性在一定程度上優于西南地區。基于上述問題，中央政府應強化其在西部鄉鎮衛生院資源配置中的主導作用，統籌規劃，在對西部鄉鎮衛生院資源配置問題進行衡量與考究時應因地制宜，考慮當地的地理規模、農村人口數量、經濟發展水平和人口流動性等自然社會條件，合理的進行配置投入，避免鄉鎮醫療衛生資源投入的遺漏與重疊，以實現高水準的資源配置公平。同時，應充分考慮衛生院的服務半徑，著力優化西北地區鄉鎮衛生院資源配置的可及性。此外，西部各省份由于某些自身條件相似、地理位置相近，在交流與合作上存在巨大的便利性。因此，中央政府在加大對西部地區鄉鎮衛生院投入的同時，應著力推動西南地區對西北地區，以及經濟發達、鄉鎮衛生院資源配置較好的西部省份(如四川)對發展落后、鄉鎮衛生院資源配置不足省份(如西藏)的對口援助，實現資源互補，推動鄉鎮衛生資源合理配置，以促進西部經濟落后省份鄉鎮衛生院的發展。

3.3 提高鄉鎮衛生院配置的可及性，擴大衛生院服務覆蓋面積

由圖1-圖2可見，2012-2017年，西部鄉鎮衛生院資源集聚度與人口集聚度的比值均在0.8以上，而2017年整個西部地區的各項鄉鎮衛生院資源比值數均達1以上，表明其按人口數量配置的公平性相對較好。且通過整個西部地區的縱向對比發現，整個西部地區的鄉鎮衛生院機構數配置相對較好，衛生院人力資源集聚度以及與人口集聚度的比值數都呈現上升趨勢。可見由于國家對西部地區農村地區醫療衛生發展的政策傾斜與人才投入，西部地區鄉鎮衛生院的資源，尤其是人力資源配置不斷趨向于公平。然而，通過表6發現，2012-2017年整個西部地區的各項鄉鎮衛生院資源集聚度都遠小于1，按地理面積配置的公平性差。這說明，西部地區許多地區由于地廣人稀、經濟落后，自身缺乏一定的造血機制，相對我國東部和中部地區的衛生資源可及性差。加之西部地區農村地區交通不便，人才引入困難，人力資源短缺[13]，政府對基層的幫扶沒有形成日常化機制，其診療作用沒有得到有效發揮。基于此，西部地區應促進鄉鎮衛生院的線上聯動機制建設，嘗試將現代信息技術等先進手段應用于鄉鎮衛生院，使用“互聯網+醫療”技術，打破地理位置的局限性，擴大遠程門診、遠程診斷、遠程會診等遠程醫療服務規模，擴展鄉鎮衛生院的服務覆蓋面積，進而提升西部地區農村地區整體的醫療衛生服務能力。