上海市社區衛生服務機構財政投入均衡性分析

李 芬，薛 佳，陳秀芝，楊婷婷，朱碧帆，顧淑瑋，金春林，鐘開屏

(1.上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 2000402.復旦大學公共衛生學院，上海 200032；3.江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西 南昌 330000；4.上海市普陀區財政局，上海 200333)

社區衛生服務機構是我國居民獲得基本醫療服務、基本公共衛生服務的載體，是守護健康的網底，配置均衡對提高服務的便利性、可及性尤為重要，而財政投入在基本醫療資源配置中發揮著重要的引導作用。本文以上海市社區衛生服務機構為例，綜合人口、財政投入數據，運用泰森多邊形可視化方法分析投入的均衡性，引導財政向資源相對稀缺地區投入。

1 資料來源與方法

本研究涉及的社區衛生服務機構配置、財政投入資料來自政府文件、灰色文獻和關鍵知情人訪談。社區衛生服務機構地理信息，提取自上海市衛生規劃和資源配置決策支持系統；人口數據，來源于上海市公安局按建筑物定位的人口分布情況；財政投入數據，來源于社區衛生服務機構財務年報。

引入泰森多邊形[1，2]、采用GIS可視化直觀地呈現資源、財政投入在區域間的分布情況。泰森多邊形是由一組連接兩鄰點線段的垂直平分線組成的連續多邊形組成，一個泰森多邊形內的任一點到構成該多邊形的控制點的距離小于到其他多邊形控制點的距離，與社區衛生服務機構設置15分鐘就醫圈原則相匹配。通過泰森多邊形計算，將人口歸入多邊形計算所得服務范圍，得出每一個社區衛生服務中心所覆蓋的人口，以此作為機構配置均衡性分析的基礎數據。人均財政補助收入、人均基本支出補助、人均門急診人次數以及人均的醫師數量[3]，由該機構的總量數據除以該機構服務范圍內的人口數量得出。以每個機構服務人口為基礎，按下列公式進行計算各區內均衡度：

該方法主要考慮區內服務人口的分布與資源、投入的匹配程度。結果判斷：以全市平均水平為100%，人均投入越接近100%表明越靠近全市平均水平；區內均衡度指標越低，表明均衡程度越高。

2 結果

2.1 上海市社區衛生服務機構布局及財政投入概況

2017年末，上海市有社區衛生服務機構247家，各社區衛生服務中心的服務范圍及覆蓋人口見圖1。服務人口數量的劃分單位設置為3萬人，從小于3萬人的服務人口到大于21萬人的服務人口，共分為8檔。總體來看，上海市社區衛生服務中心的服務人口數差別較大，大致呈市中心服務人口密集、向郊區分散遞減的趨勢，郊區資源相對缺乏。

社區衛生服務中心實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”的預算管理辦法，管理專戶統一設在區財政部門[4，5]。2017年，上海市社區衛生服務機構財政投入69.10億元，占全市公立醫療衛生機構財政投入的33.67%。其機構總收入中，財政投入占30.89%，其中近九成是基本支出補助。2015-2017年，

圖1 2017年上海市社區衛生服務中心服務人口分布圖

社區衛生服務機構財政投入增加了18.34億元，收入構成中財政投入占比提高了2.36個百分點。基本醫療與基本公共衛生服務財政補助實行按標化工作量投入的方式。盡管全市實行統一的153項基本標化工作量，然而各區核定的標化工作量內涵不同；社區衛生服務機構投入主體是區級財政，各區財力存在差異，標化工作量財政投入單價通常是根據投入總額倒算出來，因此對單位工作量的投入區之間的差異較大。

2.2 社區衛生服務機構財政投入均衡性分析

上海市人口遷移速度不斷加快，涌現出新城、新聚居區域，各行政區劃的人口結構變化較大，社區衛生服務機構布局面臨新形勢。盡管機構布點在短時期內無法進行調整，財政投入可發揮引導作用，投向資源相對薄弱的區以緩解供需矛盾。

由于項目投入主要為基本建設，受轄區社區衛生服務機構建設基礎影響，因而本文對各區財政投入均衡性比較采用基本支出的口徑。2017年，上海市各區社區衛生服務機構基本支出補助人均219.29元。除遠郊E外，郊區的人均投入高于平均水平，遠郊D區最高，其次為近郊C區；除中心B區、中心A區人均投入略高于全市平均水平外，其他中心城區低于平均水平。采用變異系數來衡量區內財政投入的均衡性，即各區所屬社區衛生服務機構的人均財政投入標準差與平均數的比值，結果顯示中心城區的變異系數普遍比郊區低。見圖2。

圖2 2017年上海市各區社區衛生服務機構人均財政投入(元)及變異系數

變異系數反映區內社區衛生服務機構間財政投入的差異，差異的原因可能與社區服務中心輻射人口數量有關。泰森多邊形分析將服務人口納入分析，圖3 a所示為各個社區衛生服務中心人均財政投入值，圖3 b為人口密度。結果顯示，中心城區淺色塊較多，郊區深色塊較多，即人口密度高的中心城區人均基本支出相對郊區低。這一方面可能與中心城區服務量大，在既定財政投入總額下，單位標化工作量財政投入值被攤薄有關；另一方面，由于遠郊區相對來說地廣人稀，社區衛生服務機構上門提供服務的成本較高，財政投入的單位工作量投入值略高。

圖3 2017年上海市社區衛生服務中心人均基本支出補助(元)與人口密度(人/km2)

對人均財政投入的區內均衡度進行量化，發現中心城區的投入均衡程度最好，僅中心B區均衡度相對較差；郊區中近郊D區、近郊A區的均衡性相對較好；近郊B區、遠郊A區兩個區人均投入的均衡性是相對較差(見圖4)。其中，近郊B區是上海近郊人口最多的區，人口分布集中在區內除南部地區以外的地方，但區內社區衛生服務中心布點較少，每個中心承擔服務人口多；從圖3看區內的人均投入水平差異較大，人口較少的中南部地區的人均投入水平更低。在遠郊區中，遠郊A區人口導入數量最多。人口集中在東部、南部，但這些區域的人均財政投入水平較低；而西部人口尚未形成聚集，人均財政投入水平比全市高。

圖4 2017年上海市各區社區衛生服務中心財政投入值偏移和均衡度

3 討論與建議

3.1 泰森多邊形為財政投入分析提供了一個新的視角

泰森多邊形在地理學中是一種空間分割的方法，廣泛用于環境監測、城市基礎公共設施建設[6]等領域。本次研究中使用泰森多邊形方法，以上海全市的社區衛生服務中心為空間分割依據，確定每家社區衛生服務中心的服務范圍，結合其服務范圍內的人口、財政投入數據，用可視化的方法呈現各個社區衛生服務機構服務人口的人均財政投入，找出投入過低、投入不均衡區域，為提高財政投入均衡性、實現精準投入提供參考依據。

3.2 各社區人均財政投入不均衡

2017年上海市60歲以上常住人口比例達到22.3%，其中中心城區、近郊、遠郊該比例分別是29.25%、19.81%和19.37%。由圖1可見，上海市社區衛生服務資源配置中心城區布點更為密集，與居住人口潛在需求對應。但從區間財政對社區衛生服務機構的均衡性來看，中心城區普遍低于郊區，中心D、E、F和G區在中心城區中又相對較低。其中，中心E區人均財政投入和醫療衛生投入占財政總支出(一般公共預算支出)都低于全市平均水平，醫療衛生投入占比在16個區中排第12順位，應加大對均衡性較低社區醫療衛生、服務機構的財政投入力度。

3.3 區域間的人口密度不斷變化，財政投入應適應需求

從區內的均衡性來看，郊區財政對社區衛生服務機構投入的均衡性相對較差。這可能與郊區社區衛生服務機構的建設滯后于新城區的建設，比不上人口導入速度有關。隨著城市去中心化發展及郊區新城區和產業基地的建設，近十年來中心城區人口下降較為明顯，呈現常住人口向中遠郊地區新城區聚集的趨勢。財政投入在資源配置中應起到引導作用，在人口導入區新建或擴建社區衛生服務機構、增加醫療衛生技術人員。由于，新城區之間定位、功能不同，使得人口結構、醫療需求差異較大。在投入時，需充分考慮人口數量、年齡結構和需求。例如，定位為中心城區人口疏導的區域，如周浦(近郊A區)，2010年常住人口約15萬，到2020年預計將突破80萬，且老年人口比重較高。該區域醫療衛生需求總體較高。而新興產業發展區域，如新城(近郊D區)是基于產城融合進行規劃的新城區，從2006年立項建設到2016年突破70萬人，至2022年預計將達到100萬人，人口多、以年輕群體為主，人均資源配置標準可略低，其提供服務以常見病、突發急癥為主；公共衛生可適度增加緩解亞健康、職業焦慮等服務。