1例老年糖尿病患者合并新型冠狀病毒肺炎的診治

黃小紅 李敏基 胡家光 張鵬 覃川 蔣忠勝

(柳州市人民醫(yī)院感染病科二病區(qū)，廣西 柳州 545006)

新型冠狀病毒肺炎(NCP)為新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染所致，該病作為一種急性、烈性的呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病進行防控，針對該病的診治指南不斷在更新，目前為止尚無明確的特效藥物可以治療，其治療方案仍在不斷摸索。NCP死亡病例以合并基礎疾病的老年患者為主，有研究數據指出，NCP患者中約有一半合并有慢性基礎疾病，主要為糖尿病、心腦血管疾病〔1〕，糖尿病作為一種常見的慢性疾病，在我國患病率高達10.4%〔2〕，其潛在感染2019-nCoV的風險較高，本文通過對1例糖尿病合并NCP患者的臨床特點及診治過程進行分析總結，以期為臨床提供參考。

1 病例介紹

1.1入院表現及患者一般情況 男性患者，65歲，在柳州市人民醫(yī)院感染病科住院治療，確診為NCP。患者曾于2014年發(fā)現血糖升高(具體不詳)，未進一步診治。入院當天，查肺部CT提示兩肺下葉后基底段胸膜下少量炎癥(見圖1)，患者當時無發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、頭昏、頭痛、胸悶、氣促、肌肉酸痛、關節(jié)疼痛，無口干、多飲、多尿等不適癥狀，近期精神、食欲、睡眠好，大小便正常，體重無明顯增減。

體格檢查：體溫:36℃，脈搏:93次/min，呼吸:20次/min，血壓:127/79 mmHg。神清，精神可，情緒穩(wěn)定，查體合作，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

1.2指標變化 入院后第2天疾病預防控制中心(CDC)咽拭子2019-nCoV核酸陽性。血常規(guī)：血紅蛋白 119.0 g/L，血小板計數 211×109/L，淋巴細胞15.5%，中性粒細胞絕對值 4.43×109/L。凝血常規(guī)、D二聚體、肝腎功能、血脂、電解質、心肌酶、紅細胞沉降率均正常。靜脈血隨機血糖 27.26 mmol/L，空腹血糖13.93 mmol/L，糖化血紅蛋白10.7%。血氣分析(未吸氧，安靜狀態(tài)下)：酸堿度 7.420，二氧化碳分壓 32.4 mmHg，氧飽和度 98.3%。免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM正常。肺炎支原體血清學試驗陰性。尿常規(guī)：葡萄糖 2+，酮體陰性。T淋巴細胞亞群：輔助性T淋巴細胞/抑制性T淋巴細胞比值1.40，CD3+絕對計數657/μl，CD8+絕對計數 272/μl。乙肝兩對半及輸血前三項陰性。分別于入院第2天、第9天、第14天、第20天、第28天、第32天測試2019-nCOV核酸，結果均為陽性。住院期間重要檢驗結果變化見表1。

圖1 入院不同時間胸部CT影像

表1 患者實驗室檢查結果

“-”代表未檢測

1.3治療方法及用藥 結合患者核酸檢測結果及流行病學史，確診該患者為NCP(普通型)，患者血糖高，診斷糖尿病明確，入院后給予單間隔離，Ⅰ級護理，呼吸道及接觸隔離，糖尿病飲食，監(jiān)測空腹及三餐后血糖，抗病毒治療：重組人干擾素α2b注射液，霧化，500萬IU/次，每日2次(入院第2～20天，第24～31天)，洛匹那韋/利托那韋片(200 mg/50 mg)，2片/次，每日2次(入院第2～16天)，阿比多爾片，200 mg/次，每日2次(入院第19～26天)，硫酸羥氯喹片，0.4 g/次，每日1次(入院第26～31天)；抗細菌治療：頭孢曲松1 g/次，每日1次(入院第3～18天)；調節(jié)免疫：口服中藥(入院第3～31天)，胸腺法新針，皮下注射，1.6 mg/次，每日1次(入院第4～9天，20～24天)；整個治療過程中根據內分泌科會診意見予口服降糖藥物控制血糖，方案：格列美脲片2 mg/次，每日2次，聯合阿卡波糖片0.1 g/次，每日3次(入院第2～31天)，羅格列酮片4 mg/次，每日1次(入院第10～31天)，二甲雙胍片0.5 g/次，每日3次(入院第20～31天)，血糖控制情況，見表2。住院期間患者體溫持續(xù)正常，無發(fā)熱，入院第3天開始出現咳嗽，干咳為主，入院第4天出現乏力、納差，入院第7天開始乏力、納差消失，咳嗽也逐步好轉。入院第4在肺部CT提示病灶進展，并出現左側少量胸腔積液，入院第6、9天肺部CT提示肺內病灶均較前增多，但進展不明顯，入院第13天肺部CT病灶未見增多，但原有病灶較前實變，左側胸腔積液基本消失，入院第14天、24天復查CT均較前無明顯變化(見圖1)。綜上，截至2020年2月28日，患者入院治療已1個月，經過治療后無明顯不適癥狀，但肺部CT病灶吸收不明顯，多次復查核酸檢測均陽性，根據新型冠狀病毒肺炎診療方案第六版指南〔3〕，未達到解除隔離醫(yī)學觀察標準，仍需要繼續(xù)住院治療。

表2 患者入院不同時間血糖變化(mmol/L)

2 討 論

2019-nCoV屬于 β 屬的冠狀病毒〔3〕，其基因特征與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒(SARSrCoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERSr-CoV)有明顯區(qū)別，目前研究顯示與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達 85%以上，體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV 96 h左右即可在人呼吸道上皮細胞內發(fā)現，該病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、 75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等均可將其有效滅活。人群普遍易感，NCP患者和無癥狀感染者為主要傳染源，病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，該病潛伏期平均3～7 d，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現，重癥病例多在1 w后出現呼吸困難或低氧血癥，發(fā)病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減低，多數患者血清 C 反應蛋白升高，降鈣素原正常，鼻咽拭子、痰液、血液、下呼吸道分泌物及糞便等標本中可分離出2019-nCoV，結果陽性者可確診 2019-nCoV感染，NCP胸部影像早期呈現多發(fā)小斑片狀影及間質改變，多為雙側分布，以肺外帶顯著，隨著病程的發(fā)展，可發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，少數可見胸腔積液。臨床上按照病情嚴重程度可分為輕型、普通型、重型、危重型，治療原則是在一般對癥支持治療的基礎上，積極抗病毒，用藥包括α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾、利巴韋林、磷酸氯喹等，合并細菌感染時則酌情抗菌治療，對于重型、危重型病例，應在對癥支持治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥、治療基礎疾病，及時進行器官功能的支持，對于危重癥病例應盡早收入ICU。中醫(yī)治療方面，自國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布第三版NCP診療方案以來，中藥已成為重要的治療手段之一。多數患者經過治療后預后良好，少數病情危重，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。

本例患者有明確的流行病學史(家族聚集性發(fā)病)，病初無任何癥狀，病程第3天開始出現咳嗽、乏力、納差癥狀，發(fā)病初期白細胞正常，淋巴細胞計數下降，肺部有少許炎癥滲出，病灶尚不典型，咽拭子2019-nCoV核酸檢測陽性，診斷NCP明確，隨著病程的發(fā)展，逐漸出現雙下肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，胸膜下為主，為典型的NCP影像改變，患者病程中無呼吸窘迫，血氧飽和度>93%，氧合指數>300 mmHg，24～48 h內肺部病灶進展<50%，未達到重型標準，故診斷為普通型，患者既往有血糖升高史，本次入院空腹血糖>7.0 mmol/L，隨機血糖>11.1 mmol/L，診斷糖尿病明確〔2〕，由于患者年紀較大，無明顯三多一少癥狀，臨床考慮2型糖尿病。治療上，該患者使用了指南推薦的大部分抗病毒藥物，包括α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾、磷酸氯喹，患者入院時CD4偏低，存在細胞免疫功能缺陷，故同時使用了中藥、胸腺法新輔助治療，因患者炎癥反應輕微，無使用激素指征，故全程未使用激素治療?；颊卟〕讨杏锌人园Y狀，中性粒細胞比率、C反應蛋白、降鈣素原偏高，考慮合并細菌感染，故酌情給予頭孢曲松抗細菌。針對糖尿病，初期使用2種口服藥物降糖(格列美脲+阿卡波糖)，但血糖控制并不理想(空腹8.1～16.7 mmol/L，餐后8.3～23.7 mmol/L)，直至入院第20天調整為4種降糖藥物(格列美脲+阿卡波糖+羅格列酮+二甲雙胍)，之后血糖控制逐漸平穩(wěn)。該患者經過治療，呼吸道癥狀消失，但肺部病灶吸收不明顯，部分病灶發(fā)展為實變，核酸始終未轉陰，提示治療效果欠佳。

患者病程長、核酸持續(xù)陽性及肺部病灶吸收不明顯的原因，考慮可能與其年紀大、血糖控制不佳有關。最初關于2019-nCoV和NCP的報道認為〔4，5〕，其與2003年發(fā)生的SARS存在許多相似之處，多數患者表現為發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等，由NCP死者尸體穿刺取樣獲得的組織局部病理學改變提示，NCP的病理特征與SARSrCoV引起的病理特征高度相似〔6〕，有研究對1例85歲NCP死者進行尸體解剖發(fā)現患者的肺部纖維化及實變沒有SARS導致的病變嚴重，但滲出性反應較SARS明顯，考慮可能與此例患者從確診到死亡時間較短有關〔7〕。在SARS疫情期間因感染SARSrCoV死亡的患者中，老年人所占比例較大，合并其他基礎疾病如糖尿病、心腦血管疾病等的患者病死率高，長期高血糖對人體免疫系統(tǒng)產生的不利影響使糖尿病患者更容易發(fā)生各種細菌和病毒的感染，而病毒感染后糖尿病病情發(fā)生進展，加重病情，增加死亡率〔8〕。既往已有研究證實，老年患者免疫系統(tǒng)較年輕人更易受冠狀病毒攻擊，而2型糖尿病患者體內存在不同程度的體液免疫和細胞免疫異常,合并感染后體液免疫和細胞免疫異常加重，導致老年糖尿病患者的感染更加難以控制〔9，10〕。有研究指出，糖尿病合并 SARS 死亡率高的原因主要有三個方面〔11〕：①糖尿病患者免疫功能低下,較正常人更容易合并感染,且合并感染后難以控制；②在應激狀態(tài)和病毒感染存在時,糖尿病患者的血糖難以控制,使 SARS 感染不易控制且更易并發(fā)二重感染,進一步加速死亡；③糖尿病患者自身存在多個重要臟器大血管及微血管病變,心、腦、腎等臟器已存在不同程度的功能損害,對于SARS 打擊的承受力明顯減弱,容易導致多臟器衰竭。NCP與SARS的病理特征高度相似，由此推測，高齡、長期高血糖同樣是影響NCP預后的重要因素，陳莉等〔12〕研究證實了這點。

綜上，NCP 屬于新發(fā)傳染病，傳染性極強，臨床表現不典型，目前尚無明確有效的臨床治療方案，治療方法仍在不斷摸索中，糖尿病作為一種常見的慢性病，多發(fā)于老年人，其感染2019-nCoV的風險較高，糖尿病患者感染后可能出現血糖波動大，血糖較難控制，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，發(fā)展至危重癥的風險較大，為臨床救治增加了難度，對于糖尿病患者，應注意監(jiān)測體溫，一旦出現發(fā)熱、咳嗽等癥狀及時就醫(yī)，做到早隔離、早診斷、早治療，合并糖尿病的NCP患者，除了抗病毒治療外，應同時積極降糖治療，加強血糖監(jiān)控。