醫保基金總額控制下醫院醫保精細化管理實踐與效果分析

劉雪晶 梁 鵬 衛 超

航空總醫院醫保物價處，北京 100012

2012 年北京市開始實施醫保總量控制和總額預付試點管理。總額預付制度有利于醫療保險基金收支平衡和控制醫療費用過快增長，但這種付費方式將醫保費用控制壓力部分轉移給了醫院，醫院必須在保證診療效果和服務質量的同時做好醫保費用控制工作[1-6]。目前很多醫院醫保存在監管指標缺乏實時性、有效性、精準性，醫保數據分析不夠細化、深入，問題剖析不夠精準，醫保運行與管理評價體系不夠完善等問題[7-10]。在此形勢下，醫院管理者需要充分認識精細化指標管理對醫院經濟發展的重要性，主動承擔起管理職責，根據各科室發展情況靈活調整指標分配，用精細化的管理方式讓醫院醫療業務發展和服務滿意度達到平衡的狀態。航空總醫院于2016 年開始實施醫保精細化管理，構建了多維度醫保總額預付精細化管理模式。本研究重點對其精細化管理的實踐和效果進行分析，為提高醫療服務質量，合理使用醫保基金提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據PDCA 循環質量管理理論[11]，采取定量與定性研究相結合的方法，定量統計分析我院2015 ～2018 年職工醫保患者數據，縱向和橫向比較2016 年實施精細化管理后醫保質量監控指標的變化，特別是7 個重點監控指標的結構和變化趨勢：次均費用、人次人頭比、藥占比、材料占比、拒付率、自費率、基金申報與業務量綜合增速比。在此基礎上對科室訪談進行定性分析，總結精細化管理的成效和問題（見圖1）。

圖1 技術路線圖

由于門診和住院在疾病分布、監控指標等方面存在較大差異，本研究將對門診和住院進行分別分析。門診費用以科室以及患者年齡段建立多維模型，對總額預付患者以及自費患者的數據進行對比分析。住院費用以病區以及主要疾病為單位對總額預付患者以及自費患者的數據進行對比分析。

1.2 方法

精細化管理的實踐如下。

1.2.1 按照科室對醫保基金進行預算分解 指導原則：總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔。主要措施：根據基金收支預算，擬定總控指標；實行按服務單元付費為主的復合付費方式；年末彈性結算，合理補償。利用醫保管理系統將門診、住院費用信息按醫保病人類型進行拆分[9]；將基本醫療保險患者的費用信息進行分類結構統計；根據歷史數據按各科、各月醫保申報金額的比例關系將醫保基金進行預算分解，將指標進行下發，對科室進行目標化管理。

1.2.2 對醫保數據進行多維度分析 通過信息系統建立患者層面、科室層面、時間層面、費用層面、診斷層面等多維度的數學模型，根據服務量發展趨勢，尋找共性和個性規律，進行趨勢、環比、同比、定基等多角度比較與分析。

1.2.3 醫保質量數據實時監管 在各科室內網上安裝醫保管理軟件系統，使各科室能夠實時查看科室各項醫保數據。制定科室醫保質量綜合管理考核目標，分別設置次均費用、人次人頭比、藥占比、材占比、拒付率、自費率、基金申報與業務量綜合增速比等質量指標監控預警目標值、上下限；用紅、黃、藍、綠不同顏色的提示燈，代表指標使用程度，實時推送預警信息，使各科室能夠實時查詢醫保質量指標數據變化，及時發現問題，分析原因，進行實時、有效的管控。

1.2.4 精細化考核和獎懲的激勵措施 通過制定醫保服務質量指標考核、醫保服務規范考核、醫保服務業務規模與增速考核、醫保服務質量管理考評結果應用與考評處罰等多維度考核指標，形成適合醫院的基本醫療保險管理綜合考核實施體系，根據分值由高到低進行排序，每季度進行評價與考核，對排名前十位科室進行分層績效獎勵，起到激勵機制作用。對于質量指標控制不理想的科室以督導單形式下發整改通知，要求進行原因分析并制定整改措施，并且在下個季度進行效果評價，起到持續改進的作用。進一步健全考核監督機制，實現醫、患、保三方共贏。

2 結果

2.1 業務規模與醫保基金使用情況

職工基本醫保數據分析結果顯示，2015 ～2018年，醫院患者規模快速增長（見表1）。雖然在醫藥分開綜合改革影響下，分級診療效果顯現，2017年起門診業務增速放緩，但依然持續增長，門診就醫例數由80 103 例增加至107 079 例，增幅達33.68%。住院人數也由5775 例增加至6957 例，增幅達20.47%。業務規模的擴大，必然帶來醫療總費用的增加，在總額控費下對醫保基金帶來的壓力也越大。但是，從圖2 可以看出，在業務量快速增長的情況下，醫保基金在2016 年和2017 年兩年并未超支，反而有所結余。這說明自2016 年開始實施醫保精細化管理后醫保基金得到了合理控制。

圖2 2015 ～2018 年醫保基金使用情況

表1 2015～2018年職工基本醫保業務規模

表2 2015～2018年門診醫保質量指標

表3 2015～2018年住院醫保質量指標

2.2 門診醫保質量指標控制

2016 年我院門診質量指標中，次均費用和人次人頭比相對2015 年同時下降，藥占比略有下降，耗材占比略有提升，見表2。

2.3 住院醫保質量指標控制情況

2016 年起，次均費用、人次人頭比控制效果良好。藥占比2016 年同比、橫比均上漲，之后因醫藥分開綜合改革影響同比持續下降，橫比目前仍然高于同級同類。材占比2016 年同比大幅下降，之后逐年上漲，橫比低于同級同類水平，但差距逐步縮小，見表3。

2.4 醫療服務能力管理綜合評價

在北京市衛生健康委官方公布的2018 年度北京地區綜合醫院醫療服務能力管理綜合評價排名中，航空總醫院分析病例數27 381 例，其中CMI1.02、DRG 組數627 組、費用消耗指數0.9、時間消耗指數1.03、低風險組死亡率0.02%，綜合分值1.262，排名第19 位。

3 討論

3.1 患者數量快速增加，醫保基金使用控制合理

從2015 ～2018 年我院患者規模快速增長，業務量增加，醫院根據總額指標，結合自身發展情況，制定了合理的基金使用計劃，保證患者利益以及醫院業務技術發展。2015 年，我院基金申報增幅24.28%，當年總額指標超支10.73%。2016 年進行醫保基金精細化管理，目標是控制醫保基金合理增長實現結余，通過多種手段綜合管控，設立各科室基金使用額度引導指標，細化質量指標管控標準，出臺獎懲方案。最終2016 年醫保基金結余6.51%，2017 年結余4.13%（表1 和圖2）。尤其是2018 年，在醫院指標總額嚴重不足的情況下，為了保證醫院發展和醫療質量，同時還要保證醫院損失最小，平衡點是超支比例趨近但不超過10%。以此目標為導向，通過醫保基金的精細化管理，最終2018 年超支比例控制在9.47%。

3.2 門診醫保指標控制合理

醫保質量指標中，次均費用、人次人頭比、藥占比、材占比一直是管控重點。在就醫人數和收入不變的情況下，次均費用和人次人頭比是反比例關系。藥占比和材占比體現了醫保費用的結構情況。通過將首信數據與醫保分析軟件功能相結合，實現對全院、科室、醫生、費用類別、具體項目的多層面多角度的監控，實現醫保數據分析的全面、細化、深入，達到精準管理和科學決策。門診醫保指標控制主要措施是管理好特種疾病，明確特病病種用藥及檢查范圍、規范門診用藥、診療行為[12]。表2 顯示，2017 年受醫改影響，數據同比波動較大，醫保數據主要以首信系統提供的我院與同級同類醫院標化對照值為參考，2017 年所有指標橫比均低于標化對照值。2018 年，因擴大總額指標規模的需要，質量指標管理有管有放，在盡可能橫比不超過標化對照值的情況下，放寬對各指標的管控，部分指標略有增長，與標化對照值橫比差距縮小。說明門診醫保質量控制措施有效。

3.3 住院醫保質量指標次均費用下降

表3 數據表明，實施總額控制下的醫保精細化管理后，醫療費用控制效果明顯，2016 年同2015 年相比，職工醫保門診和住院患者人次均有所增加，2016 年較2015 年醫保范圍內均次費用呈現下降趨勢。隨著公立醫院醫藥價格改革的持續深化，藥品取消加成，統計結果顯示，總額付費制度實施后，藥占比呈現明顯下降趨勢，很大程度緩解了“以藥養醫”的現狀，表明精細化醫保費用指標管理對合理用藥有明顯規范作用。總額控制下的醫保精細化管理，可充分發揮醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，構筑了和諧的醫、保、患關系。

3.4 醫療質量與效率穩步提升

在2018 年度北京地區綜合醫院醫療服務能力管理綜合評價排名數據中，航空總醫院排名第19位，2017 年排名第21 位。2018 年度醫院DRG 組數高于北京市三級綜合醫院平均組數，費用消耗指數低于北京市三級綜合醫院水平，低風險組病例死亡率指標與三級綜合醫院平均指標持平。醫院在醫療服務廣度、治療疾病難度和醫療服務質量等方面取得了較大進步。在合理控制醫療費用，保證醫保質量指標的同時，與同期相比，醫療質量與效率亦得到穩步提升。

根據《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號）明確全面推進公立醫院綜合改革，強化規范醫療、完善醫保、改革醫藥等政策聯動，推動實現醫療費用增長與社會發展、醫保基金運行和群眾承受能力相協調的相關要求，本研究通過大量醫保患者費用數據，對數據進行趨勢性、對比性分析，達到正確分析醫院醫保患者就醫狀況；運用科學的管理理論，以目標化管理為主線，依托平衡計分法建立各業務科室的醫保指標和考核體系；依據醫保指標與科室考核管理指標，對規范診療行為，達到合理管控醫保基金使用，實現醫保基金預算化編制及預算化控制；對醫保數據呈現多角度、多維度的分析，實現精準管理和科學決策；實現醫保質量數據實時監管，保證質量指標控制良好；為醫院管理的總決策提供信息支持，為臨床管理提供有效數據，更為適應醫保支付方式多元化的改革奠定基礎，實現“以收定支、收支平衡”的總體目標[13-14]。

精細化管理是一種管理理念和管理技術，以規范化為目的、標準化為前提、數據化作保證、信息化作手段，從而發揮效力，實現整體的執行效果。通過目標化管理，結合醫保管理考核體系，利用數據分析軟件等工具，對醫保基金的合理使用和質量指標的控制起到了顯著成效[15]，但仍然存在一些問題和不足之處。首先，門診次均費用和住院材占比增速過快，需要針對性加強管控力度。第二，醫保基金的使用受政策、患者規模、疾病情況、醫院發展等多種內外因素影響，如何提高基金使用可控性是需要持續面對的問題。第三，數據是醫保指標和質量管理的基礎，應繼續提高數據的全面性、深入性、準確性，保證數據質量。利用信息化手段對所有門診、住院診療行為和費用開展智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核。