改良式動靜脈內瘺成形術在ESRD細小靜脈患者中的應用

曾明源 魏 濤 廖文勝 楊祿顏 文朝暉

1.廣東省茂名市中醫院腎病科，廣東茂名 525000；2.茂名出入境檢驗檢疫局綜合技術服務中心口岸門診部，廣東茂名 525000

終 末 期 腎 病（end-stage renal disease，ESRD）患者目前主要治療方法有血液透析、腹膜透析、腎移植三種，目前國內患者大多選擇血液透析。血液透析需開通血管通路方能開始治療，而自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是目前國內外公認的首選血管通路，其次有人工血管及半永久透析導管。動靜脈內瘺對于延長患者生存時間以及改善患者生活質量等均有顯著的價值和意義[1-2]。ESRD患者行AVF 手術，傳統要求頭靜脈≥2.50mm，依據這一標準，部分細小靜脈（頭靜脈內徑＜2.50mm）的ESRD 患者就會失去擁有自體動靜脈內瘺的機會；而選擇其他血管通路如人工血管及半永久透析導管，有治療費用高、使用壽命短等缺點[3-5]，進而對ESRD 患者的生活質量等均會產生不利的影響[6]。為細小靜脈ESRD 患者探究一種更簡單有效的AVF 方式，本研究選取2018 年6 月～2019 年6 月茂名市中醫院血液凈化中心收治的ESRD 患者48 例為觀察對象，探究改良式動靜脈內瘺成形術的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月～2019 年6 月茂名市中醫院血液凈化中心收治的ESRD 患者48 例為觀察對象，其中選取細小靜脈（靜脈直徑范圍1.50 ～2.40mm）患者24 例作為研究組，同時選取頭靜脈在2.50mm以上的患者24 例為對照組。因本研究主要探討細小靜脈ESRD 患者行改良造瘺術安全有效，而此部分患者行傳統手術失敗率較高[7]，從倫理及人文角度出發，本研究不設細小靜脈ESRD 患者傳統手術對照組。經所在醫院倫理委員會批準且簽署知情同意書后展開研究。納入標準：（1）經診斷確診為ESRD 且eGFR ＜24mL/（min·1.73m2）或血肌酐血肌酐＞707μmol/L 的患者；（2）認知清醒且依從性較好的患者；（3）依據紐約心臟病協會心功能分級，Ⅰ級以上的患者。排除標準：（1）頭靜脈硬化且分支過多的患者[8]；（2）四肢近端大靜脈或中心靜脈伴有明顯血栓且嚴重狹窄的患者[9]；（3）伴有嚴重視力、聽力以及理解障礙的患者；（4）前臂ALLEN 試驗陽性的患者。研究組女11 例，男13 例，年齡18 ～69 歲，平均（63.4±4.4）歲。對照組女10 例，男14 例，年齡19 ～70 歲，平均（63.7±4.4）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統前臂自體內瘺方式手術，方法如下：（1）常規碘伏消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉；（2）將皮膚切開，并開始分別尋找并游離頭靜脈和橈動脈；（3）游離相應的靜脈和動脈后，在動靜脈相鄰側斜行剪斷頭靜脈，剪開橈動脈，對血管腔進行沖洗，沖洗后將動靜脈行傳統端側吻合；（4）再次沖洗術口，消毒皮膚后將皮膚縫合，結束手術。

研究組采用改良式動靜脈內瘺成形術。其中，在對血管進行分離操作的過程中，與對照組相似。改良主要體現在頭靜脈結扎后，先采用擴張器對其進行擴張，擴張器型號為JCD6.0-38-20，由美國庫克（COOK）公司生產。擴張靜脈的長度為10 ～15cm。擴張結束后，頭靜脈相鄰橈動脈側斜剪。橈動脈相鄰頭靜脈側剪開與頭靜脈切口相對應8 ～ 10mm 切口，后行改良后的端側降落傘式吻合動靜脈。端側降落傘式吻合方法如下：（1）以7-0 雙針“強生普利靈”血管縫線于橈動脈切口和頭靜脈斷面的“2 點鐘”部位起針逆時針方向外翻縫合，縫合針距和間距為橈動脈厚度1/2 ～2/3。（2）出針后收線預留約4 ～6cm，然后由助手以小彎鉗將預留線扣在切口旁，縫合約4～6針，主刀和助手配合漸進收緊縫線，此時完成“腳跟”部分的縫合。下一個縫合階段開始前，先將上一階段最后一針放松成預留線，進而完成該縫合階段。（3）縫合達到“7 點鐘～9 點鐘”部位時，更換為由尾針自“2 點鐘”部位順時針縫合，經過“腳尖”部位（“6 點鐘”部位）后，于“7 點鐘～9 點鐘”部位完成連續縫合，縫合結束，其他處理同對照組。

兩組術后均采取相同的對癥處理，術后無禁忌證患者常規予使用消旋山莨菪堿一次，以解除手術所致血管痙攣，擴張造瘺血管。同時，術后無禁忌證患者常規服用波立維1 周，預防造瘺血管血栓形成，囑患者術后第3 天開始適當握拳等方法鍛煉，促進內瘺成熟。

1.3 觀察指標

術后監測內瘺成熟指標（分別隨訪記錄患者術后4 周后指標：首次內瘺使用時間、血透流量、并發癥，行彩超評估頭靜脈血流量）。對于患者首次使用內瘺前，先行彩超評估造瘺頭靜脈，后經血透室兩位從事血透工作10 年以上的專科護士，再次評估血管以及確定穿刺部位，后由上述專科護士開始使用內瘺血管。

1.4 統計學處理

應用SPSS19.0 軟件對數據進行分析。計數資料和計量資料分別以（%）和（）表示，采用χ2和t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組首次內瘺使用時間、血透流量及頭靜脈血流量比較

在首次內瘺使用時間、血透流量及頭靜脈血流量三個指標上，研究組與對照組差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生率比較

在并發癥發生率方面，研究組和對照組分別為8.33%、12.50%，研究組略低于對照組，但差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

3 討論

近年來，ESRD 患病率呈現出逐漸增加且日益年輕化的趨勢[10-11]。為更多患者建立良好的血管通路，本研究認為改良AVF 是必要且重要的。ESRD 主要是指各種慢性腎臟疾病的終末階段，其早期并沒有明顯的不適癥狀，但伴隨腎功能的下降，會逐漸產生惡心、嘔吐、水腫以及皮膚瘙癢等尿毒癥癥狀，進而對患者的身體健康和生命安全均有嚴重的威脅[13]。在我國血液透析是延長ESRD 生命的首選方式，但其前提是建立血管通路。細小靜脈管徑小，需擴張后再行血管吻合，國內有較多學者為此努力，有部分學者使用球囊或顯微技術，也有部分學者使用分段液壓擴張靜脈，上述擴張靜脈的方法要不技術難度高，患者費用負擔重，要不操作復雜，均不易在臨床廣泛推廣使用[14-15]。本研究使用擴張器擴張靜脈，材料費用低廉，操作簡單，易于臨床推廣和應用。結果顯示，在首次內瘺使用時間、血透流量及頭靜脈血流量三個指標上，研究組與對照組差異無統計學意義（P ＞0.05）。在并發癥發生率方面，研究組和對照組分別為8.33%、12.50%，研究組略低于對照組，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。上述研究結果提示，本研究使用改良后的端側血管吻合法，即“降落傘式”縫合方法，相對傳統吻合法，更加容易使吻合口寬大，能有效改善內瘺血流量，提高手術成功率。與此同時，在研究中還顯示，采用這一方式其具有較高的安全性。綜上所述，在終末期腎病患者自體內瘺手術過程中，改良式動靜脈內瘺術是能夠為細小靜脈患者提供便捷透析治療的機會，其操作更為簡便，因而具有推廣應用的價值。本研究盡管取得了一定的研究成果，但選取的樣本量比較少。另外，本研究還存在的一定的不足之處，在于對觀察指標的選取也比較少。因此，未來關于改良式動靜脈內瘺形成術的應用價值研究，應在樣本量上進行拓展，以探究其臨床價值。

表1 兩組首次內瘺使用時間、血透流量及頭靜脈血流量比較

表1 兩組首次內瘺使用時間、血透流量及頭靜脈血流量比較

組別 n 首時次間內（瘺周使）用（血m透L/流mi量n）頭靜（脈m血L）流量研究組 24 4.61±1.24 217.11±20.14 568.63±102.54對照組 24 5.12±1.21 218.67±20.24 547.85±103.71 t 1.026 1.232 1.157 P 0.311 0.267 0.282

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]