重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療早期特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的療效觀察

楊 軒 黎 鳴 王韻喃 林敏婷

廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（IFP）是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的病種之一，其治療方法也多，治療方案也趨于成熟[1]，但仍然有很多不足之處，包括治療周期長(zhǎng)，易留下后遺癥等，為了提高IFP 治療效果，各種治療方法都被嘗試應(yīng)用于治療IFP 中，包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（rTMS）、電刺激[2-3]。其中rTMS 應(yīng)用于IFP的治療方法就目前國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)仍處于研究階段，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有少部分針對(duì)性研究，在原有治療基礎(chǔ)上加用rTMS 治療，能提高總體治療效果，其治療優(yōu)點(diǎn)包括無(wú)創(chuàng)、安全性高、無(wú)副作用等。由于相關(guān)研究有較高學(xué)術(shù)價(jià)值及臨床應(yīng)用的需求，這方面研究已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)照研究來(lái)判斷rTMS 在IFP 治療上的作用，進(jìn)一步探討rTMS 對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019 年1 ～8 月的60 例早期特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（IFP）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合IFP 判定標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）患者對(duì)本研究知曉且同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（3）發(fā)病1 周以?xún)?nèi)且為首次發(fā)病；（4）采用神經(jīng)-肌電圖誘發(fā)儀（丹麥Dantec KeypointTM）評(píng)估損害程度為中度（部分）損害（患側(cè)瞬目反射、面神經(jīng)顴支、頰支CMAP 均能引出，且瞬目反射R1，R2，R2’潛伏時(shí)較健側(cè)延長(zhǎng)30%以上，面神經(jīng)顴支、頰支CMAP 波幅較健側(cè)降低50%以上）；（5）單側(cè)面部癱瘓；（6）所選患者入院前未接受過(guò)強(qiáng)烈刺激性治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者既往有面神經(jīng)麻痹病史；（2）無(wú)法配合神經(jīng)-肌電圖檢查；（3）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）治療的服從性比較差；（5）由腫瘤等其他因素所引起的面神經(jīng)麻痹。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為基礎(chǔ)治療組（A組）和rTMS 治療組（B 組），每組30 例。A 組男18 例，女12 例；年齡（28.1±7.7）歲；病程（3.83±1.06）d。B 組男16 例，女14 例；年齡（29.0±7.7）歲；病程（3.92±1.02）d。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A 組采用基礎(chǔ)治療，包括藥物治療如一般糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)張血管的藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥的使用[7]；B組在基礎(chǔ)治療上加用rTMS 治療，方法為：采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀（丹麥Magpro R30 型經(jīng)顱磁刺激儀，線(xiàn)圈規(guī)格為8 字形線(xiàn)圈）治療，對(duì)患者所損害部位的面部肌肉的對(duì)應(yīng)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激，方案為高頻iTBS 模式，900 次/d；對(duì)損害側(cè)面神經(jīng)面部出口處局部乳突部刺激，方案為低頻1Hz 標(biāo)準(zhǔn)模式，900 次/d，兩組刺激強(qiáng)度均為80%～100%MT 值，兩個(gè)部位均每周5 次，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療4 周后所有研究對(duì)象均作神經(jīng)-肌電圖誘發(fā)儀檢查，檢查項(xiàng)目包括瞬目反射（記錄雙側(cè)R1、R2、R2’潛伏時(shí)）、面神經(jīng)（顴支、頰支）復(fù)合肌肉動(dòng)作 電 位（compound muscle action potential，CMAP）和R1 引出情況。瞬目反射異常判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）患側(cè)R1、R2、對(duì)側(cè)R2’波幅顯著下降或波形消失；（2）R1 波潛伏期≥12.0ms；（3）患側(cè)R2 及對(duì)側(cè)R2'潛伏期之差≥4.0；（4）R2、R2’潛伏期≥34.0 ms；（5）雙側(cè)R1 潛伏期之差≥2.0 ms。存在其中一項(xiàng)就可以判定為反射異常。瞬目反射異常程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)為[8]，輕度異常：患側(cè)較健側(cè)R1、R2 和R2’波潛伏期延長(zhǎng)1.0 ～2.0ms；中度異常：患側(cè)較健側(cè)R1、R2 和R2’波潛伏期延長(zhǎng)3.0 ～5.0ms；重度異常：患側(cè)較健側(cè)R1、R2 和R2’波顯著下降或消失者，則表示為重度。CMAP 波幅下降百分比損傷程度判定標(biāo)準(zhǔn)[8]，正常：面神經(jīng)CMAP 波幅下降比＜50%；輕度：面神經(jīng)CMAP 波幅下降比≥50%，＜70%；中度：面神經(jīng)CMAP 波幅下降比≥70%，≤90%；重度：面神經(jīng)CMAP 波幅下降百分比＞90%。記錄不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的瞬目反射異常程度比較

B 組的反射異常嚴(yán)重程度要顯著低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后的瞬目反射異常程度比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后CMAP波幅下降百分比嚴(yán)重程度比較

B 組的CMAP 波幅要比A 組的嚴(yán)重程度低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后CMAP波幅下降百分比嚴(yán)重程度比較[n（%）]

2.3 兩組治療后瞬目反射中R1波引出率比較結(jié)果

B 組在治療后瞬目反射引出率百分比要明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后瞬目反射中R1引出率比較[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

IFP 確切病因尚不明確，有可能是因?yàn)榭刂泼娌可窠?jīng)的炎癥和腫脹引起，也有可能是因?yàn)楦腥灸撤N病毒后的不良反應(yīng)[9]，該病病情容易反復(fù)發(fā)作，治療周期長(zhǎng)，常常不能完全治愈或遺留后遺癥。現(xiàn)在比較普遍的治療方法大都是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）所提出的利用口服皮質(zhì)類(lèi)固醇和針對(duì)于早期的一些抗病毒方面的治療[10]，國(guó)內(nèi)多在此基礎(chǔ)上加用針灸治療[11]，約80%患者可在數(shù)周至2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，小部分損害嚴(yán)重者常留有后遺癥，對(duì)面部神經(jīng)損害特別嚴(yán)重的會(huì)遺留后遺癥。

rTMS 是利用電磁轉(zhuǎn)化的原理，磁場(chǎng)穿過(guò)顱骨，發(fā)生方向性的感應(yīng)電流并且引起神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)的靜息電位發(fā)生改變，是一種非侵入性影響神經(jīng)元的興奮性的檢查及治療方法[12]。林杰等[13]通過(guò)假刺激、無(wú)刺激對(duì)照，發(fā)現(xiàn)rTMS 治療能明顯改善IFP 患者神經(jīng)功能，縮短其恢復(fù)時(shí)間。藍(lán)少勇等[14]以常規(guī)治療為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)加以rTMS 治療后HB 面神經(jīng)分級(jí)明顯改善。本研究經(jīng)考量后選擇基礎(chǔ)治療為對(duì)照，結(jié)果均表明rTMS 治療IFP 有效，與上述學(xué)者結(jié)論一致。但不同的是，本研究主要運(yùn)用神經(jīng)-肌電圖誘發(fā)儀來(lái)對(duì)患者面神經(jīng)的損害程度及其恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，相較于以往用House-Brackmann（HB）面神經(jīng)功能進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)要更加準(zhǔn)確、客觀[15]。本研究結(jié)果顯示基礎(chǔ)治療上加以rTMS 治療后瞬目反射異常程度、CMAP 波幅下降百分比嚴(yán)重程度、R1引出率相比基礎(chǔ)治療均明顯要好。分析其原因：面部受損神經(jīng)通過(guò)中樞及外周磁場(chǎng)的刺激下對(duì)局部的血液循環(huán)進(jìn)行了一定的改善，面部的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)重新得到了供應(yīng)，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而達(dá)到了緩解癥狀的效果，恢復(fù)面神經(jīng)功能[16]。另外，本研究B 組30 例患者均未出現(xiàn)頭昏腦脹、抽搐，中途不適突發(fā)某些特殊情況而退出此次實(shí)驗(yàn)，均完成了rTMS 治療，這足以證明rTMS 這一技術(shù)的安全性，表明在臨床實(shí)踐中是完全可行、有效的治療方法。重復(fù)經(jīng)顱磁技術(shù)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，作為無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全和高效的一種非侵入性腦刺激技術(shù)極其容易被患者所接納。本研究已在少部分患者中實(shí)際操作，未發(fā)現(xiàn)明顯技術(shù)難點(diǎn)，可行性強(qiáng)，為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在周?chē)窠?jīng)損害的治療上的應(yīng)用提供更全面的參考價(jià)值。但本研究臨床病例納入不多，也可能存在一定的狹隘性，并且所選擇的研究對(duì)象為首次發(fā)病，病程期也比較短，今后可以再擴(kuò)大范圍，進(jìn)行更多的研究，看是否在中后期病程較長(zhǎng)的患者上也同樣適用。

綜上所述，本研究應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁治療的患者的效果要明顯高于普通治療的IFP 患者，能明顯改善患者神經(jīng)-肌電圖相關(guān)指標(biāo)，且治療期間均無(wú)患者有副作用反應(yīng)，表明重復(fù)經(jīng)顱磁治療這一技術(shù)在早期特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的治療中取得較好效果且較為安全，值得在臨床中推廣應(yīng)用。