多節段高場強脈沖射頻治療老年胸帶狀皰疹后神經痛療效觀察

謝河秋 林昭眾 張義森 賴偉珍 羅華高

1)駐馬店市中心醫院，河南 駐馬店 463000 2)三明市永安總醫院，福建 永安 366000

帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)是由水痘帶狀皰疹病毒感染后累及周圍神經所致的一種神經病理性疼痛綜合征，為世界上公認的頂級難治性慢性疼痛性疾病，臨床治療PHN的療效仍不夠滿意。近年來，對于胸段PHN的脈沖射頻治療背根神經節(dorsal root ganglion，DRG)也有臨床應用并取得一定療效，其治療參數的改良調整主要涉及不同溫度、不同時間、不同頻率、不同脈寬對治療效果影響的研究，但如何合理調整使用脈沖射頻參數以達到最佳臨床療效，目前暫無定論。研究表明，脈沖射頻電場高低是治療NP取得良好療效的重要機制[1]。本課題組采用多節段高場強脈沖射頻DRG治療PHN，取得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1．1研究對象經三明市永安總醫院南院區醫院倫理委員會批準，選取2014-06—2016-09收治的PHN患者95例。共入選47例，其中男25例，女22例；年齡(65.4±6.8歲)；病程(11.5±4.9)個月；疼痛位于T2-11，病變受累區見皮膚色素沉著，存在不同程度的痛覺超敏、痛覺異常和觸誘發痛，VAS評分4～8分；病史為皰疹后疼痛持續1個月～3 a，無局部感染，凝血功能無異常，所有患者治療前簽署診療知情同意。

納入標準：(1)帶狀皰疹位于T2-11軀體神經支配區；(2)年齡≥60歲；(3)皰疹后疼痛時間持續1個月以上；(4)VAS≥4分。

排除標準：(1)合并嚴重心、肺、腎功能異常；(2)凝血功能異常；(3)智能障礙及配合欠佳。

1．2儀器設備Allura Xper FD20數字減影血管造影機(飛利浦中國投資有限公司)、射頻穿刺針(20Ga，Baylis，加拿大)、射頻治療儀(Baylis，PMG-230-TD加拿大)。

1．3治療方法患者乘平車入介入室，俯臥位，常規心電監護吸氧，根據患者胸部疼痛部位涉及的肋間神經區域確定相應神經節段，在DSA影像引導下確定椎間孔位置。射頻參數的設定：治療溫度42 ℃，頻率1～2 Hz，脈寬10～20 ms，脈沖射頻場強100 V。

脈沖射頻胸椎DRG：選取主訴疼痛最嚴重部位，是以病人自訴最痛處并劃線標定最痛區域所累及的胸神經根分布區的節段(1～2個)，上下各擴展1個神經節段，每次3～4個神經節段DRG實施脈沖射頻(對于2個以上階段均采用單級測試、雙針脈沖射頻術)。(1)治療前患者取俯臥位，將胸部墊高墊平，貼負極板并連接。(2)在X線引導下定位，在患側平行于相應節段的胸椎棘突連線外側4～5 cm處劃一垂直線，另于擬穿刺神經節段后關節偏下方、靠橫突上緣劃一水平線，將兩條線的交叉點為穿刺點，1%利多卡因局麻下用20G射頻套管針呈45°～60°矢狀面進針。(3)沿此角度緩慢進針，在C臂引導下多次調整進針方向，正位顯示針尖位于椎弓根外側緣下方，側位顯示針尖位于小關節后椎間孔背側和上1/2象限處。(4)微調針尖的位置和深度，套管針中帶著射頻電極邊感覺邊測試，以先誘發感覺神經為主，測試時電阻350～450，感覺電刺激試驗采用頻率50 Hz時，0.2～0.5 V能誘發出原疼痛區酸、脹、麻、刺等不適感；運動神經電剌激試驗采用頻率2 Hz時，低于1.0 V剌激不能誘發出軀干和四肢的肌肉抽動。低頻運動測試是感覺測試的2倍以上即可判定位置準確。(5)測試無誤后，根據個體化脈沖射頻治療原則，采用手動最大的場強刺激；先設定脈沖參數為脈寬10 ms、1 Hz，后手動調節場強為100 V，若治療溫度低于42 ℃，則調節脈寬為20 ms和或頻率為2 Hz以確保治療溫度達到42 ℃。根據手動場強上下調節治療溫度始終維持在42 ℃，治療全過程始終保持其為100 V的高場強、執行42 ℃、900 s射頻。

1．4觀察指標分別記錄治療前，治療后24 h、治療后1周、1個月、3個月、6個月VAS評分。分別在治療前和治療后1個月、3個月、6個月進行PSQI、SF-36、焦慮/抑郁量表問卷調查的測定。詳細記錄治療期間出現的氣胸、血腫、脊髓損傷等。

1．5治療療效評價(1)疼痛強度：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評價。(2)睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)判斷睡眠改善，PSQI分值越高，睡眠質量越差。(3)健康生活質量：采用簡明健康調查量表(SF-36)評估高齡患者的生活質量。分值越高健康狀況越好。(4)情緒：多數慢性疼痛患者都會伴一定程度的焦慮和抑郁。本課題組采用醫院焦慮/抑郁量表(hospital anxiety and depression scale)評估PHN患者的焦慮、抑郁程度。

2 結果

治療前VAS為(6.7±1.8)分，經過高場脈沖射頻治療后24 h、1周、1個月、3個月、6個月，VAS評分分別為(1.8±0.6)分、(1.6±0.6)分、(2.1±0.8)分、(2.2±0.6)分、(3.4±0.5)分，均顯著下降，差異有統計學意義(分別為t=2.053、2.689、2.434、2.202、2.024，P=0.048、0.011、0.022、0.049、0.049)，但于治療后6個月評分略有回升。

治療1個月、3個月、6個月后，PSQI、焦慮、抑郁評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；而SF-36評分則較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后PSQI、SF-36、焦慮、抑郁評分比較 (分，Table 1 Comparison of PSQI，SF-36, anxiety and depressionscores before and after

注：與治療前比較，△P<0.05

所有患者治療過程中均無感染、脊髓損傷、神經損害、肢體運動障礙并發癥，1例少量氣胸(<10%)予以積極吸氧1周后復查X線顯示氣胸消失，1例局部小血腫加壓包扎處理。

3 討論

PHN是一種常見的、復雜的神經病理性疼痛，其特點是疼痛劇烈、病程長，可嚴重影響患者的生活質量。在60歲以上的老年患者中發病率達50%～75%[2]。目前對其發病機制的研究仍然不太明確，大多數研究者認為是帶狀皰疹感染后病毒破壞了感覺神經元，進而改變神經元跨膜離子通道，產生異常放電傳至脊髓，形成自發性疼痛[3]。病理表現為一系列的DRG細胞脫水、數量減少和慢性炎性細胞浸潤等。研究表明，發病15～30 d是HN的關鍵轉換期，其神經纖維功能和可塑性改變可達到高峰，提示疼痛的病理生理學機制是由急性炎癥性疼痛向神經損傷性疼痛演變[4-5]，故本次研究選擇病程在1個月以上者作為研究對象。

近年來，脈沖射頻DRG治療PHN臨床應用已較為廣泛。MA等[6]研究顯示，背根節脈沖射頻治療可以明顯緩解PHN，大量臨床和動物實驗都證實PRF治療NP擁有其他臨床方法所不具備的巨大優勢[7]。脈沖射頻主要是調理神經的技術，已用于治療許多其他慢性疼痛性疾病[8-9]。PRF主要作用于脊髓背根節、脊髓背角以及分支水平，且發現頻率為2 Hz時抑制最優[10]。而采用42 ℃自動脈沖射頻DRG治療PHN在疼痛臨床應用已較為普遍，主要在于脈沖射頻治療激發了疼痛信號傳導通路可塑性的改變，產生了明確的疼痛抑制作用，同時脈沖射頻治療的場強效應對受損神經元周圍的炎性介質有明確的滅活作用，同時可極大地改善受損神經周圍的血液循環，利于受損神經的修復，PRF治療后鏡下可見的軸突超微結構損傷、微管和微絲瓦解、膜和線粒體形態異常[11]。有髓軸突發生磷脂結構破壞[12]，盡管鏡下結果顯示PRF后神經的一些變化，但臨床上治療是安全的，不僅能改善疼痛，而且能提高生活質量，治療后極少發生感覺減退、酸痛、灼痛和運動神經損傷[11]。但脈沖射頻維持時間一般較短為3個月左右，考慮與自動脈沖其場強一般較低有關，其場強不超過50 V，多數為35～45 V。對于不同輸出電壓脈沖射頻半月神經節治療三叉神經痛也提示高電壓是療效提高的原因；對于電壓45 V、55 V、65 V的2 Hz脈沖射頻均可引起CCI大鼠熱痛閾值的升高，鎮痛效果顯著[14]。因此，本研究中采用高場強脈沖射頻DRG治療PHN，并取得顯著療效，結果顯示疼痛緩解維持時間可達6個月以上，患者的生活質量明顯好轉亦可達到6個月以上，較自動脈沖療效更為滿意。

ALEXANDRE等[15]研究發現，脈沖射頻時場強同治療效果呈正相關，脈沖射頻的電場主要分布在穿刺針斜面的前方，在距離針尖0.1～0.2 mm處的電場即可出現衰減，因此需要穿刺準確，特別以術中穿刺到位后感覺測試能夠在刺激電流<0.5 V在相應神經根分布區誘發出原疼痛區酸、脹、麻、刺等不適感為重要。此外，與脈沖參數調節、場強作用大小、感覺運動測試情況，與穿刺套管針的位置、套管針的粗細、位置所處的理化環境以及電阻的大小均有相關性。為了盡量擴大脈沖作用的范圍，我們在治療中采用高場強脈沖模式；全部使用20 Ga Baylis射頻穿刺套管針，直徑約1.1 mm，工作端10 mm，較長的工作裸端也保證了脈沖范圍的最大化。我們采用20 ms、2 Hz、42 ℃、900 s的參數手動調節場強達到最大場強，結果提示脈沖射頻DRG治療帶狀皰疹后神經痛治療效果好。但因其采用20 ms、2 Hz、42 ℃、900 s的參數，由于溫度必須恒定在42 ℃，限制了場強難以達到最大值100 V。為了能夠突顯出高場強基礎設計治療的效果，我們采用個體化的手動高場強脈沖射頻剌激治療原則，先設定脈沖參數為脈寬10 ms、1 Hz，后手動調節場強為100 V，若治療溫度低于42 ℃，則調節脈寬為20 ms和或頻率為2 Hz以確保治療溫度達到42 ℃。根據手動場強上下調節治療溫度在42 ℃，根據本研究臨床入組實踐，所有患者治療溫度42 ℃其場強均在100 V的高場強，取得顯著的治療效果，治療后各時間點隨訪VAS評分較治療前均有明顯下降，并且治療效果持續至6個月以上；治療后隨訪6個月內VAS、PSQI、SF-36、BPI、焦慮、抑郁評分均較術前明顯變化；SF-36生活質量評分明顯升高，表明高場強脈沖射頻DRG治療PHN療效確切。本研究所有患者治療中均無感染、脊髓損傷、神經損害、肢體運動障礙并發癥發生，表明高場強脈沖射頻DRG治療PHN安全。

本研究仍有樣本量較小、未分組對照、隨訪時間短，且老年患者大多合并高血壓、糖尿病、COPD、骨質疏松癥、慢性胸背部軟組織損害等影響治療前后VAS等指標，我們會對此做進一步研究。