上海周浦地區(qū)尿液NMP22陽性與尿常規(guī)檢查和血液檢查的多因素分析*

李芙蓉，陳 鳴，張 艷，楊博宇，鄭江花

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院檢驗科，上海 201318

膀胱癌是全球常見的惡性腫瘤，位居第10位[1]，也是男性泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，近幾十年歐美國家[2-3]和中國[4-5]的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病率和死亡率在男性中僅次于前列腺癌，男女發(fā)病比例約為4∶1，臨床表現(xiàn)常為間斷出現(xiàn)全程無痛性血尿。膀胱癌診斷金標(biāo)準是膀胱鏡檢查和脫落細胞檢查，實驗室尿液檢測可優(yōu)于膀胱鏡檢查，做到無創(chuàng)檢測，且快速篩查。早期確診膀胱癌能極大提高5年生存率[6]，核基質(zhì)蛋白22(NMP22)是重要的膀胱癌腫瘤標(biāo)志物，是目前唯一獲食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的膀胱癌快速輔助診斷技術(shù)，在無癥狀無痛性血尿患者中進行NMP22檢測具有極其重要的意義。但是臨床工作和相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，泌尿系統(tǒng)良性疾病患者也會出現(xiàn)NMP22陽性，因此本研究分析了上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院住院患者尿液NMP22陽性病例中膀胱癌患者、泌尿系統(tǒng)良性疾病患者的尿常規(guī)檢測指標(biāo)和血液檢測指標(biāo)，并探討上述指標(biāo)與NMP22陽性結(jié)果之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院(以下簡稱“本院”)2014年7月至2018年12月尿液NMP22檢測陽性的患者共計136例，膀胱癌患者納入膀胱癌組(n=61)，其中男36例，女25例，年齡46～75歲，平均(61.10±15.54)歲；61例患者均具有完整病理和臨床資料，經(jīng)過組織病理學(xué)檢查確診為膀胱癌，根據(jù)2004年世界衛(wèi)生組織/國際泌尿病理學(xué)會頒布的分類標(biāo)準，將高級別、低級別膀胱癌患者均納入研究，并包含尿路上皮(移行細胞)癌、鱗狀細胞癌、腺癌。泌尿系統(tǒng)良性疾病患者納入對照組(n=75)，其中男44例，女31例，年齡38～52歲，平均(55.57±17.51)歲，均經(jīng)影像學(xué)或超聲檢查確認。

1.2方法

1.2.1NMP22檢測 檢測試劑為美艾利爾Alere公司的NMP22檢測試劑盒(BladderChke?)，方法為橫流免疫層析條帶膠體金定性檢測。嚴格按照說明書操作，質(zhì)控在控。所有尿液標(biāo)本均采用一次性塑料采集容器收集。

1.2.2尿常規(guī)檢測 尿液化學(xué)分析試劑為科寶Combi Screen 11SYS PLUS尿液分析試紙條(德國原裝)，儀器與尿常規(guī)的尿沉渣檢測儀器同為科寶XL型全自動尿液分析儀，所有操作嚴格按照說明書進行，質(zhì)控在控。

1.2.3C反應(yīng)蛋白(CRP)和淀粉樣蛋白(SAA)檢測 采用全血樣本，CRP和SAA檢測試劑分別由石家莊禾柏生物技術(shù)股份有公司(CRP檢測試劑盒，免疫散射速率法)和上海奧普生物醫(yī)藥有限公司(SAA定量檢測試劑盒，膠體金法)提供。測定均在檢測系統(tǒng)校準合格、質(zhì)控在控的條件下進行。

1.2.4腫瘤標(biāo)志物和生化指標(biāo)檢測 腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)，糖類抗原19-9(CA19-9)和鐵蛋白(SF)采用血清檢測，檢測試劑由雅培公司提供。方法均為化學(xué)發(fā)光免疫法。肌酐(Cr)和尿素(Urea)檢測試劑由上海華臣生物試劑有限公司提供，方法分別為酶法和紫外-GLDH偶聯(lián)速率法。儀器為雅培ARCHITECT c16000全自動生化分析系統(tǒng)，以上測定均在檢測系統(tǒng)校準合格、質(zhì)控在控的條件下進行。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0和Stata 7.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析，計量資料采用例數(shù)及百分率形式表示，組間比較采用χ2檢驗、多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1NMP22陽性患者膀胱癌組與對照組臨床參數(shù)單因素分析 采用χ2檢驗對膀胱癌組和對照組兩組患者年齡，尿常規(guī)檢測的尿蛋白、尿紅細胞、尿白細胞的強陽性結(jié)果(均以++為分界線)，血液檢測指標(biāo)CRP、SAA、CEA、CA19-9、Cr、Urea和SF是否高于最佳截斷值(Cut-off值)的結(jié)果進行單因素分析。結(jié)果顯示，年齡、尿蛋白、尿紅細胞、尿白細胞、CRP、SAA和SF是膀胱癌患者合并NMP22陽性的7個主要因素，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CEA、CA19-9、Cr和Urea 4個因素不是膀胱癌患者NMP22陽性結(jié)果的影響因素。見表1。

表1 NMP22陽性患者膀胱癌組與對照組臨床參數(shù)單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 NMP22陽性患者膀胱癌組與對照組臨床參數(shù)單因素分析[n(%)]

注：CRP、SAA、CEA、CA19-9、Cr、Urea、SF的Cut-off值分別為10 mg/L、10 mg/L、10 ng/mL、204 ng/mL、84 μmol/L、8.30 mmol/L和204 ng/mL。

2.2NMP22陽性患者臨床參數(shù)的多因素Logistic回歸分析 以是否為膀胱癌患者為因變量，NMP22陽性患者的臨床參數(shù)為自變量，建立Logistic 模型進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，NMP22陽性膀胱癌患者其影響因素有年齡(OR=2.989，95%CI：1.215～7.355)、尿蛋白(OR=3.663，95%CI：1.515～8.856)、尿紅細胞(OR=4.212，95%CI：1.447～12.265)、尿白細胞(OR=2.681，95%CI：1.087～6.613)、SAA(OR=3.050，95%CI： 1.301～7.137)及SF(OR=2.933，95%CI：1.228～7.006)。分析結(jié)果見表2。

表2 NMP22陽性患者臨床參數(shù)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

膀胱癌發(fā)病率在中國已位于男性泌尿系統(tǒng)腫瘤第一位，2013年發(fā)病率為5.46/10萬[5]。膀胱癌發(fā)病隱匿，常以無痛性血尿為早期臨床癥狀，但并不是具有無痛性血尿就可診斷為膀胱癌，其中一半以上為其他疾病導(dǎo)致，因此膀胱癌早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療非常困難。膀胱癌診斷金標(biāo)準為尿脫落細胞和膀胱鏡檢查，前者敏感性高但易漏診，后者對患者傷害較大且不易實施，有創(chuàng)檢測具有導(dǎo)致尿路感染的風(fēng)險，精準醫(yī)學(xué)的提出促使腫瘤標(biāo)志物用于腫瘤早期和復(fù)發(fā)篩查，對尿液樣本實現(xiàn)無創(chuàng)檢查對于快速篩查膀胱癌具有重要的作用[7]，而且尿液樣本作為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的腫瘤標(biāo)志物來源備受關(guān)注[8]。

核基質(zhì)蛋白(NMPs)在1974年由BEREZNEY發(fā)現(xiàn)，其參與構(gòu)成細胞核基質(zhì)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)框架，并動態(tài)參與DNA復(fù)制轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)翻譯、基因表達調(diào)控等功能[9]。1980年LYDERSEN發(fā)現(xiàn)了NMP22[10]，NMP22是NMPs的主要成分，又稱為核有絲分裂器蛋白(NuMA)，是膀胱癌重要的腫瘤標(biāo)志物，特定表達于尿路移行上皮細胞中，膀胱癌患者NMP22水平相較正常人群可增高25～80倍[11]，其作為膀胱癌輔助診斷指標(biāo)，對膀胱癌的早期診斷和治療具有臨床應(yīng)用價值[12]。尿液和血清中均能檢測到NMP22，尤以尿液檢測臨床應(yīng)用意義明顯，因膀胱癌患者的惡性移行上皮細胞凋亡后可釋放NMP22至尿液中，以可溶形式存在，檢測方便靈敏。FDA批準NMP22應(yīng)用范圍包括高危無癥狀人群篩查、有臨床癥狀人群的輔助診斷和膀胱癌患者治療后的復(fù)發(fā)監(jiān)測。

本研究分析本院尿液NMP22檢測陽性患者的相關(guān)病歷數(shù)據(jù)，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)膀胱癌患者NMP22陽性與患者年齡≥60歲呈正相關(guān)，可能原因是隨著年齡增加，罹患腫瘤的概率增高，而且年齡增加的同時，出現(xiàn)尿路疾病的概率也隨之增加，總之，≥60歲是NMP22陽性的危險因素。可導(dǎo)致NMP22假陽性出現(xiàn)的因素有尿路感染、尿路結(jié)石、尿路創(chuàng)傷性檢查、尿路留置導(dǎo)管、前列腺癌、非泌尿系統(tǒng)其他腫瘤等，這些假陽性因素也與年齡間存在一定相關(guān)性。尿蛋白強陽性與NMP22陽性正相關(guān)，推斷原因可能是腎臟、尿路或膀胱病變導(dǎo)致尿蛋白強陽性，進而使移行上皮細胞受到刺激，釋放NMP22。NMP22檢測試劑說明書和諸多研究表明，尿紅細胞會干擾NMP22結(jié)果，導(dǎo)致假陽性出現(xiàn)，但本研究也發(fā)現(xiàn)，尿紅細胞明顯陽性的患者，也有NMP22陰性結(jié)果出現(xiàn)，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但提示尿紅細胞陽性不是干擾NMP22檢測結(jié)果的絕對因素。當(dāng)然也有患者尿液無紅細胞且無其他臨床癥狀，但NMP22陽性，針對這類患者，臨床應(yīng)密切隨訪，定期監(jiān)測NMP22。NMP22檢測具有良好的陰性預(yù)測值，研究發(fā)現(xiàn)160位患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后進行尿液NMP22檢測，NMP22靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是66.7%，81%，67.8%和80.2%；只進行尿脫落細胞檢測，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是46.7%，98%，93.3%和75.4%；如果NMP22和尿脫落細胞檢測同時進行，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是73.3%，79%，67.7%和83.2%，靈敏度和陰性預(yù)測值得以顯著提高[12]。NMP22結(jié)果陰性時結(jié)合患者其他臨床癥狀，可考慮在臨床監(jiān)測中延遲膀胱鏡檢查。本研究尿白細胞強陽性與膀胱癌患者NMP22陽性正相關(guān)，印證尿路感染可能是NMP22陽性的干擾因素，但腫瘤也是炎癥性疾病，炎癥在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著一定的促進作用[13]，膀胱癌患者也可能合并尿白細胞強陽性。膀胱癌患者手術(shù)中應(yīng)進行抗微生物預(yù)防策略[14]，膀胱癌患者術(shù)后易復(fù)發(fā)且易發(fā)生尿路感染，因此膀胱癌患者術(shù)后應(yīng)檢測尿常規(guī)，如發(fā)現(xiàn)尿白細胞強陽性，應(yīng)高度關(guān)注患者術(shù)后尿路感染的癥狀和體征，檢測NMP22可幫助臨床監(jiān)測復(fù)發(fā)狀況[15]。有研究提示，白細胞中也有NMP22表達，導(dǎo)致尿白細胞強陽性與NMP22陽性相關(guān)[16]。綜上所述，臨床進行NMP22檢測時，應(yīng)注意甄別NMP22陽性情況，結(jié)合患者臨床癥狀及主訴，與尿常規(guī)結(jié)果同步分析，因為尿蛋白、尿紅細胞、尿白細胞三者強陽性是膀胱癌患者NMP22陽性的危險因素，特別是當(dāng)患者NMP22陽性，但無上述導(dǎo)致假陽性的可能情況時，患者應(yīng)定期隨訪、常規(guī)體檢，監(jiān)測NPM22表達情況。

CRP和SAA都是急性時相反應(yīng)蛋白，本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)CRP和SAA都與膀胱癌患者NMP22陽性相關(guān)，可能原因是感染會導(dǎo)致NMP22陽性情況發(fā)生，但腫瘤會導(dǎo)致炎癥發(fā)生，同時腫瘤作為一種炎癥性疾病，腫瘤狀態(tài)下CRP和SAA升高，從而導(dǎo)致NMP22陽性。因此遇到NMP22陽性患者，應(yīng)綜合分析患者是否并發(fā)炎癥，判斷其是不明原因引起的炎癥還是腫瘤引起的炎癥，或其他病因明確的感染。研究發(fā)現(xiàn)CRP和SAA均與腫瘤相關(guān)，VAN TKLOOSTER等[17]研究建議將血清CRP其臨床應(yīng)用擴大到預(yù)測或診斷心血管疾病和其他疾病，特別是惡性腫瘤。許多惡性腫瘤患者血清CRP升高，這意味著炎癥和惡性腫瘤之間存在密切聯(lián)系。但是多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SAA是NMP22陽性膀胱癌患者的危險因素，而CRP不是其危險因素。SAA的合成受炎癥相關(guān)細胞因子的調(diào)控，高水平SAA是急性和慢性炎癥疾病的理想標(biāo)志物，越來越多的數(shù)據(jù)支持SAA參與腫瘤發(fā)生和腫瘤進展[17-18]。CHEN等[19]采用iTRAQ技術(shù)發(fā)現(xiàn)并驗證了重組人血清淀粉樣蛋白A4(SAA4)和重組人表皮生長因子(proEGF)可作為膀胱癌的潛在生物標(biāo)志物。本研究也發(fā)現(xiàn)，NMP22陽性的膀胱癌患者，SAA明顯高于泌尿系統(tǒng)良性疾病患者，提示SAA與NMP22聯(lián)合檢測，對于輔助診斷膀胱癌具有一定的價值，SAA高于Cut-off值是膀胱癌的危險因素。張杰[20]發(fā)現(xiàn)膀胱癌組患者CEA和CA19-9高于正常對照組，且膀胱癌復(fù)發(fā)時CEA可再升高，提示CEA和CA19-9可作為早期診斷和預(yù)后判斷膀胱癌的指標(biāo)，但本研究發(fā)現(xiàn)NMP22陽性的膀胱癌組和泌尿系統(tǒng)良性疾病患者CEA和CA19-9比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示以NMP22陽性為納入條件，CEA和CA19-9兩項指標(biāo)不能作為區(qū)分膀胱癌組和泌尿系統(tǒng)良性疾病患者的標(biāo)準。TODENH?FER等[21]提出對腎功能和尿液膀胱癌標(biāo)志物檢測進行聯(lián)合分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)鞍啄蛴绊懠毎麑W(xué)檢測特異性時，NMP22假陽性與腎小球濾過率的降低相關(guān)，建議在用尿液進行膀胱癌檢測時應(yīng)結(jié)合患者腎臟功能綜合考慮并解釋NMP22結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)Cr和Urea與膀胱癌患者NMP22陽性間均無相關(guān)性，提示這兩項指標(biāo)異常即腎功能異常不會影響NMP22檢測結(jié)果。但前述研究發(fā)現(xiàn)尿蛋白強陽性是NMP22陽性的危險因素，而腎功能指標(biāo)Cr和Urea與膀胱癌患者NMP22陽性無關(guān)，腎功能指標(biāo)與NMP22的關(guān)系及是否會影響NMP22假陽性的發(fā)生，還需擴大樣本量、有針對性的進一步研究。SF在鐵傳遞、血管生成、炎癥、免疫、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和腫瘤中發(fā)揮著重要作用，血清SF可作為炎癥、貧血及腫瘤的標(biāo)志性指標(biāo)，是體內(nèi)鐵代謝及鐵儲存的重要指標(biāo)，在炎癥、感染、和惡性腫瘤中均可發(fā)現(xiàn)血清SF升高[22]。而本研究發(fā)現(xiàn)在NMP22陽性的膀胱癌患者中，SF顯著高于泌尿系統(tǒng)良性疾病患者，是膀胱癌患者的危險因素。

綜上所述，本研究為臨床進行NMP22檢測提供了結(jié)合尿常規(guī)檢測參數(shù)和血液檢測參數(shù)的新思路，通過患者年齡、尿蛋白強陽性、尿紅細胞和尿白細胞強陽性，CRP、SAA、SF是否高于Cut-off值等綜合判斷，幫助臨床有針對性地分析NMP22陽性患者臨床癥狀和相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)，鑒別膀胱癌與泌尿系統(tǒng)良性疾病，可減輕患者思想和經(jīng)濟負擔(dān)，具有重要的臨床實踐意義。而且NMP22檢測方便快捷且無創(chuàng)，在膀胱癌中的診斷地位僅次于膀胱鏡和尿脫落細胞檢查。但本研究為回顧性分析，僅分析了患者的尿常規(guī)檢查和血液檢測參數(shù)CRP、SAA、CEA、CA19-9、Cr、Urea、SF，這些指標(biāo)都不是腫瘤的特異性指標(biāo)，只能輔助判斷，因此研究者已收集NMP22篩查陽性的膀胱癌和其他泌尿系統(tǒng)良性疾病患者的尿液，待后續(xù)做高通量測序分析或蛋白質(zhì)組學(xué)質(zhì)譜分析，以期尋找特異性和靈敏度較好的能與NMP2進行聯(lián)合檢測的腫瘤標(biāo)志物，從而實現(xiàn)膀胱癌的早期實驗室篩查。