人工雙極股骨頭置換與全髖關節置換在老年股骨頸骨折中的對比研究

張 偉

陜西省漢中市勉縣紅十字醫院外科，陜西漢中 724200

隨著人口老齡化，股骨頸骨折發生率在我國越來越高，嚴重威脅老年患者的生命及健康。老年患者股骨頸骨折最主要的治療手段為髖關節置換術，患者術后早期可以下床進行功能鍛煉，目前已經成為治療老年患者股骨頸骨折的主要手段，髖關節置換主要包括全髖關節置換及人工股骨頭置換術[1-3]。

與人工雙極股骨頭置換相比，全髖關節包含人工股骨頭與髖臼杯及內襯，股骨頭與髖臼內襯匹配程度較高，患者術后疼痛程度較輕，且內襯比較耐磨，從長期效果來看，全髖關節置換優于人工股骨頭置換術。但是另外一方面，全髖關節置換手術較人工雙極股骨頭置換創傷更大、手術時間更長、術中出血更多，患者圍術期并發癥比較多[4-5]。老年患者通常合并較多的內科疾病，身體狀況較差，因此針對老年患者進行關節置換究竟選擇何種假體目前仍然存在爭議，且并無相應的專家指南。

本課題回顧性納入本科室2017年1月至2018年12月收治的股骨頸骨折行髖關節置換患者，分別從手術時間、術中出血量、平均住院日、平均住院費用，以及術后 3 d疼痛視覺模擬量表(VAS)、腫脹率及術后3周、1年的髖關節功能評分標準(Harris評分)等方面對人工雙極股骨頭置換與全髖關節置換進行對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科室從2017年1月至2018年12月收治的股骨頸骨折行髖關節置換患者，共納入患者100例，所有患者均為單側股骨頸骨折；按照骨折損傷程度分型：GardenⅢ型患者50例，GardenⅣ型患者50例。納入標準：(1)股骨頸骨折患者；(2)患者年齡在63歲以上；(3)未合并其他骨折等影響患者術后下地鍛煉的疾病；(4)無嚴重的精神疾病。 排除標準：(1)雙側股骨頸骨折患者；(2)髖關節假體周圍骨折患者；(3)患者肌力無法行髖關節置換患者。

所有患者按照手術方式分為人工雙極股骨頭組與全髖關節置換組，每組50例。本研究所有患者所用的假體均為北京力達康公司生產的髖關節產品。兩組患者在性別、年齡及合并內科疾病等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2方法

1.2.1手術方法 兩組患者手術均由高年資主任醫師完成。輸液完畢、麻醉成功后，患者采取健側臥位，采用外側入路，以大轉子上下各5 cm切皮，依次切開闊筋膜張肌、臀中肌，暴露關節囊，切除關節囊，取頭器取出股骨頭，小轉子上方1 cm截骨，擴髓器依次擴髓，裝入股骨假體及雙極股骨頭，全髖關節置換患者在此基礎上，球形磨鉆依次研磨髖臼窩，裝入髖臼杯及內襯，復位髖關節，依次縫合，所有患者均不放置引流管，術后追加2次抗菌藥物，并行止痛、抗凝及對癥治療，術后6 h后進行康復鍛煉。

1.2.2觀察指標 (1)兩治療組患者手術時間，術中出血量、總輸血量、術后平均住院日及住院費用對比。(2)兩治療組患者術后3 d VAS、腫脹率，以及術后3周、1年的Harris評分。

2 結 果

2.1手術一般情況 人工雙極股骨頭組患者的手術時間為(35.72±5.83)min，全髖關節置換組患者的平均手術時間為(52.76±6.72)min。兩組間比較，全髖關節置換組的手術時間明顯增加，差異有統計學意義(t=2.357，P=0.028)。

2.2圍術期出血量及總輸血量比較 人工雙極股骨頭組患者的術中出血量及總輸血量明顯低于全髖關節置換組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期出血量及總輸血量情況對比

2.3住院時間與住院費用比較 人工雙極股骨頭組患者的術后平均住院時間為(4.39±0.83)d，全髖關節置換組患者的術后平均住院時間為(4.22±0.59)d，兩組間比較差異無統計學意義(t=0.659，P=2.945)。人工雙極股骨頭組患者平均住院費用為(24 842.88±2 037.83)元，全髖關節置換組患者的平均住院費用為(33 074.75±5 104.75)元，全髖關節置換組的費用較人工雙極股骨頭組明顯增加(t=2.357，P=0.028)。

2.4術后康復情況比較 人工雙極股骨頭組術后3 d的腫脹率較全髖關節置換組明顯降低，但VAS評分明顯增高，差異均有統計學意義(P<0.05)。人工雙極股骨頭組患者術后3周、術后1年Harris評分均明顯低于全髖關節置換組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后康復情況對比

2.5典型病例手術前后X線片評估 患者女，74歲，右股骨頸骨折，人工雙極股骨頭置換手術前后X線片見圖1。患者男，82歲，左股骨頸骨折手術，全髖關節置換前后X線片見圖2。

注：上圖為術前，下圖為術后。

圖1人工雙極股骨頭置換手術前后X線片

注：上圖為術前，下圖為術后。

圖2全髖關節置換手術前后X線片

3 討 論

股骨頭血供主要包括旋股內外側動脈及股骨頭圓韌帶動脈，老年人的股骨頭圓韌帶動脈通常處于閉合狀態，因此股骨頸骨折后常常導致股骨頭壞死，患者術后行保守治療或切開復位內固定，常常會因為長時間臥床導致壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓及尿路感染等危及患者生命安全。股骨頭置換術后患者能夠早期下床，進行功能鍛煉，且同時股骨頭壞死概率較保守治療和切開復位內固定明顯降低。GRIFFIN等[6]通過分別對接受切開復位及髖關節置換的患者進行隨訪，發現關節置換患者的二次手術率較單純切開患者明顯降低。

隨著人口老齡化，老年人的骨質疏松概率明顯增高，股骨頸骨折的概率同樣明顯增加，切開復位內固定常常因為骨質疏松引發二次骨折，為了提高患者的生活質量，重建髖關節功能，國內大部分手術醫生會選擇髖關節置換治療老年股骨頸骨折。髖關節置換主要分為股骨頭置換與全髖關節置換。人工雙極股骨頭置換患者，術后常常面臨著更換的股骨頭與髖臼窩無法完全匹配的問題，股骨頭在患者髖臼窩中出現應力集中，患者術后進行功能鍛煉時，髖部及大腿疼痛程度增加，患者滿意度降低[7]；另外一方面，髖臼窩耐磨程度較髖臼內襯明顯降低，骨溶解情況比較嚴重，針對預期壽命較長的患者，術后常面臨因為髖臼磨損而進行關節翻修的問題。全髖關節置換患者，髖臼內襯與人工股骨頭完全匹配，穩定性更高，且全髖關節摩擦面選擇性更多，耐磨程度更好，患者術后疼痛程度較低，長期生存率較高。WANG等[8]通過對300例病例進行隨訪研究發現，行全髖關節置換的患者術后髖部及大腿疼痛程度，以及術后因為髖關節功能障礙而進行關節翻修的發生率較人工雙極股骨頭明顯降低。本課題研究通過對100例患者進行隨訪發現，全髖關節置換組患者術后3周、術后1年Harris評分均高于人工雙極股骨頭組，髖關節功能明顯好于人工股骨頭置換，同樣證實了這一結論。

人工雙極股骨頭置換手術單純只需要進行股骨側截骨、安裝假體等操作，與全髖關節置換相比，其手術時間、手術創傷及術中出血等明顯降低。本課題研究發現人工股骨頭置換患者的手術時間減少約17 min，術中出血量與全髖關節置換相比減少約80 mL，這主要是因為全髖關節置換需要進行髖臼窩的打磨，安裝髖臼假體及內襯等，手術時間相應增長，且同時由于髖臼窩軟骨下骨的滲血導致患者術中出血量及總出血量增加。老年股骨頸骨折患者手術時，手術醫生應提高手術技術，提高麻醉及護理的操作配合熟練程度等，努力降低患者手術時間、術中出血量、總出血量，減少患者手術應激。針對某些合并嚴重內科疾病、身體素質較差，難以耐受全髖關節置換的患者，可以選擇人工股骨頭置換。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者常常合并嚴重的內科疾病，手術風險較大，手術醫生應努力做好圍術期處理，進行充分的風險評估，選擇恰當的手術方式，并且指導患者進行術后鍛煉。同時注意熟練操作，縮短手術時間，減少術中出血，最大限度降低手術風險。在此基礎上，首先選擇全髖關節置換，若患者無法耐受全髖關節置換或預期壽命較短，則選擇人工股骨頭置換。