血漿和肽素、MMP-9水平對輕型腦外傷的診斷價(jià)值*

楊以平，曹冠柏，黎勇夫，馮 鈴

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科,重慶 400050

腦外傷(TBI)是一常見疾病，傷情輕重不一，大多數(shù)情況下(70%～90%)為輕型腦外傷(MTBI)[1]。腦震蕩是MTBI中的一種，MTBI可能出現(xiàn)長期癥狀，如認(rèn)知功能障礙，增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。MTBI診斷主要依據(jù)患者自我報(bào)告的傷后癥狀[3]，包括短暫的意識喪失、短暫失憶或短暫的精神狀態(tài)改變，然而，這些癥狀有時(shí)可能無法準(zhǔn)確獲得，例如精神錯(cuò)亂的老年人、醉酒患者，多發(fā)性創(chuàng)傷患者主訴癥狀可能不可靠。此外，一些患者可能故意誤報(bào)傷情。為避免誤診，MTBI診斷需要客觀的輔助檢查指標(biāo)。MTBI后進(jìn)入血循環(huán)的腦相關(guān)蛋白質(zhì)可以作為客觀的輔助診斷指標(biāo)[4]。本研究探討血漿和肽素聯(lián)合基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)對MTBI診斷的準(zhǔn)確度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年10月在重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院診治的資料完整的MTBI患者69例(觀察組)和同期健康體檢者62例(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷后8 h內(nèi)就診；符合MTBI的診斷；傷后8 h內(nèi)采集靜脈血測定血漿和肽素、MMP-9；傷后8 h內(nèi)行頭顱CT掃描；無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲以下；既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；中型及重型顱腦外傷患者；多發(fā)性或復(fù)合性損傷患者。觀察組患者損傷原因分別為交通事故31例，跌倒傷21例，運(yùn)動(dòng)傷10例，擊傷7 例。格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分15分61例，14分6 例，13分2 例。觀察組與對照組臨床特征比較，年齡、性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.258，P=0.770)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

1.2MTBI診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的頭部外傷史；輕度意識障礙，GCS 13～15分，昏迷不超過20 min[4]；近事遺忘；頭痛、頭暈、疲勞等；情緒不穩(wěn)、易激動(dòng)、欣快、憂郁或淡漠等精神狀態(tài)改變；偏癱、復(fù)視或癲癇發(fā)作；頭顱CT掃描異常(如硬膜下血腫、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫、腦挫傷、彌漫性軸索損傷、顱骨骨折)。

1.3血液標(biāo)本的采集及測定 觀察組腦外傷后8 h內(nèi)采用負(fù)壓真空抽取靜脈血5 mL，在60 min內(nèi)，將血液標(biāo)本進(jìn)行離心，以3 000 r/min離心10 min，分離血漿后放置于-70 ℃低溫冰箱保存，批量測定血漿和肽素、MMP-9。對照組采用相同的方法采集血液標(biāo)本。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)定量分析測定血漿和肽素、MMP-9水平，檢測試劑由上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，檢測儀器用BIO-RAD 680酶標(biāo)儀，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作方法進(jìn)行測定。

2 結(jié) 果

2.1頭顱CT掃描結(jié)果 觀察組頭顱CT掃描正常56例，異常13例(蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦挫傷3例，硬腦膜下血腫2例，硬腦膜外血腫1例，腦室出血1例，顱骨骨折1例)。

2.2兩組血漿和肽素、MMP-9水平比較 兩組血漿和肽素、MMP-9水平比較，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血漿和肽素、MMP-9水平比較

2.3MTBI患者血漿和肽素、MMP-9單獨(dú)及聯(lián)合檢測的ROC曲線分析 圖1和表3顯示，和肽素診斷MTBI的AUC為0.708(95%CI：0.68～0.73)高于MMP-9 單獨(dú)檢測的AUC(0.645，95%CI：0.61～0.68,P=0.004)。和肽素、MMP-9聯(lián)合檢測的AUC為0.738(95%CI：0.71～0.77)顯著高于和肽素和MMP-9單獨(dú)檢測的AUC(P=0.001，P<0.001)。聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度最高。

注：和肽素為實(shí)線;MMP-9為虛線;和肽素+MMP-9為點(diǎn)線。

圖1和肽素、MMP-9聯(lián)合檢測MTBI的ROC曲線

表3 MTBI患者血漿和肽素、MMP-9單獨(dú)及聯(lián)合檢測的ROC曲線結(jié)果分析

3 討 論

腦外傷的傷情輕重不一，目前，國際上通用GCS評分對傷情進(jìn)行評估。MTBI：GCS 13～15分、傷后昏迷時(shí)間<2 min；中型TBI：GCS 9～12分、傷后昏迷時(shí)間20 min～6 h；重型TBI：GCS 3～8分，傷后昏迷時(shí)間>6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識惡化并昏迷時(shí)間>6 h。

和肽素是前精氨酸加壓素(AVP)原C末端的一部分，由39個(gè)氨基酸殘基組成，包括1個(gè)富含亮氨酸的核心片段。作為下丘腦-垂體-腎上腺軸活動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)的一部分，AVP是由下丘腦產(chǎn)生的活性肽，具有調(diào)節(jié)滲透壓維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，是體內(nèi)最重要的應(yīng)激激素之一[5]。由于AVP以脈沖形式釋放入血，在體內(nèi)極不穩(wěn)定，生物半衰期10～20 min，體外測定相當(dāng)困難，從而限制了AVP的臨床應(yīng)用。和肽素與AVP有共同的前體，在體內(nèi)與AVP等摩爾量釋放，且穩(wěn)定性好、檢測方便，因此，檢測和肽素可取代對AVP的直接測量[6-7]。VEISANI等[6]報(bào)道，和肽素已經(jīng)成為TBI的一個(gè)新標(biāo)志物，早期測定血漿和肽素水平可以提供更好的信息。CASTELLO等[8]報(bào)道，MTBI患者與非MTBI患者相比，MTBI患者血漿和肽素水平明顯增高,分別為29.89 pmol/L和7.05 pmol/L(P=0.000 8)。RONGZI等[9]報(bào)道，血漿和肽素是MTBI最好的生物標(biāo)志物，其血漿水平不僅在MTBI后早期顯著變化，而且至少可維持24 h。

MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族中的重要一員，是鋅離子依賴的細(xì)胞外基質(zhì)的主要降解酶，通過調(diào)控基質(zhì)膠原成分的合成和降解，影響細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，可參與多種疾病的病理過程。MMP-9主要通過降解Ⅳ、Ⅴ型膠原，破壞細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜，造成血管損傷。血腦屏障的完整性對于限制TBI后的血管源性水腫至關(guān)重要，MMP-9通過攻擊基底固有層蛋白，降解緊密連接復(fù)合物的組成部分而破壞血腦屏障，導(dǎo)致血管源性腦水腫等一系列腦損傷[10-11]。莫云芳等[12]報(bào)道，腦震蕩患者血漿MMP-9水平明顯增高，以血漿MMP-9水平41 ng/mL為臨界值,其AUC為0.836，鑒別腦震蕩與健康對照組的靈敏度和特異度分別為68.3%和87.9%。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組相比，血漿和肽素、MMP-9水平明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；和肽素、MMP-9聯(lián)合檢測對MTBI的準(zhǔn)確度，顯著高于單獨(dú)檢測和肽素的準(zhǔn)確度，AUC分別為0.738、0.708(P=0.001)，也高于單獨(dú)檢測MMP-9的AUC(0.645，P<0.001)。本研究血漿標(biāo)本雖然在-70 ℃低溫冰箱保存，但保存時(shí)間較長(6個(gè)月左右)，可能會因?yàn)榈鞍踪|(zhì)降解，影響檢測結(jié)果。

本研究證實(shí)血漿和肽素、MMP-9可作為MTBI的標(biāo)志物，聯(lián)合檢測MTBI患者血漿和肽素、MMP-9水平具有較高的診斷價(jià)值，可以作為MTBI診斷的新輔助檢查指標(biāo)。