達比加群酯或華法林治療高齡非瓣膜性心房顫動合并射血分數下降性心力衰竭患者栓塞事件及出血事件發生率對比研究

張 瑜，王紅麗

1.陜西省渭南市第二醫院內二科，陜西渭南 714000；2.陜西省寶雞市陳倉醫院心內二科，陜西寶雞 721300

心房顫動(AF)，簡稱房顫，是臨床常見心律失常病癥之一，其臨床表現為心悸、胸悶以及運動耐力下降，多發人群為心臟結構功能異常的老年患者[1-2]。老年AF患者常并發多種其他系統疾病，稱為共病狀態，而其共病狀態可能是AF的病因，也可能是由AF引發的結果。研究發現，AF患者中近三分之一的病例出現并發心力衰竭的情況，而AF和心力衰竭內在關系較為復雜，兩者相互促進，相互影響[3]。AF的發生使心輸出量降低，導致心臟功能惡化，引起心力衰竭，因此心力衰竭是AF發生發展的機制和結果[4]。相關研究結果表明，并發心力衰竭的AF患者，其發生卒中的風險較僅發生AF的患者顯著增加，且預后狀況更差[5]。本研究擬比較達比加群酯與華法林對高齡非瓣膜性AF合并射血分數下降性心力衰竭患者抗凝的有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2018年8月于渭南市第二醫院內二科就診的79例高齡非瓣膜性AF合并射血分數下降性心力衰竭患者，隨機分為2組，對照組39例，其中男17例，年齡75～86歲，平均(83.2±2.2)歲；女22例，年齡75～87歲，平均(82.9±1.9)歲。觀察組患者40例，其中男19例，年齡75～87歲，平均(83.1±2.3)歲；女21例，年齡75～88歲，平均(83.0±1.9)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2受試患者選擇

1.2.1納入標準 (1)年齡均在75周歲以上；(2)經確診為AF且發作頻繁、癥狀明顯、多種抗心律失常藥物治療無效或不能耐受藥物的不良反應；(3)患者患有非瓣膜性AF且左心射血分數≤40%；(4)患者簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)存在抗凝藥物使用禁忌；(2)6個月內有腦卒中或2～3月內有外周動脈栓塞病史者；(3)嚴重肝腎功能不全、重度肝腎功能損害、圍手術期或外傷、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動性消化性潰瘍以及其他出血性疾病等；(4)對達比加群酯及華法林過敏者；(5)依從性差者。

1.3治療方法 研究組：予以達比加群酯膠囊治療，批號：J20130064，用量110 mg/次，2次/天；對照組：予以華法林片治療，批號：1555639，用量2.0 mg次/天。按照國際標準化比值(INR)水平逐步調整(0.5 mg/次)達比加群酯膠囊用藥劑量，使得INR處于2.0～3.0這一穩定范圍內。分別于服藥后第4、6、8天監測INR，若INR穩定在目標范圍內，監測頻率改為1次/周；若INR在目標范圍內連續穩定3次以上，改為每4周監測1次。

1.4觀測指標與判定標準 (1)采用希森美康CA-7000全自動血凝儀檢測凝血指標，凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)；(2)統計栓塞或血栓形成、缺血性卒中、輕微出血、少量出血、大出血或出血性腦卒中、死亡等抗凝治療的有效性、安全性指標情況。出血評定標準，(1)輕微出血：牙齦或皮膚出血、鏡下血尿、痰中帶血以及瘀斑等；(2)少量出血：肉眼血尿、咯血、嘔血、血便、黑便等；(3)大量出血：單次出血量>300 mL或發生出血性腦卒中。血栓形成判定標準：(1)栓塞或血栓；(2)缺血性腦卒中。

2 結 果

2.1兩組患者凝血指標檢測結果比較 兩組凝血指標中PT、TT、FIB比較，差異無統計學意義 (P>0.05)；INR、APTT水平比較，研究組以上兩個指標顯著低于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者凝血指標檢測結果比較

2.2兩組患者抗凝有效性和出血狀況結果 兩組患者均未出現大出血、出血性腦卒中和死亡病例。兩組出現輕微出血現象的患者數量比較，差異有統計學意義，研究組顯著低于對照組(P<0.05)，兩組其余指標比較，結果均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者抗凝有效性和出血狀況結果比較[n(%)]

注：-表示無數據。

3 討 論

血栓栓塞是AF引起的并發癥，AF是常見心律失常相關疾病之一，通?？梢鹧ㄋㄈ约膊6]。高齡AF是導致腦卒中出現的主要危險因素之一，且其病死率、病殘率均較高。目前AF治療過程中栓塞性疾病的預防是該疾病治療中的重要環節，AF患者均應長期進行口服抗凝藥治療[7-8]。大量研究結果表明：華法林抗凝在AF患者的治療、一級預防與二級預防中均取得了一定的臨床效果，但是該藥物存在較大不良反應，即該藥物的長期治療顯著增加了患者并發出血病癥的風險。華法林治療非瓣膜病AF患者過程中，INR值達到目標范圍時，患者會出現出血現象，嚴重出血每年的發生率為1.4%～3.4%，顱內出血每年發生率為0.4%～0.8%，因此，在非瓣膜性AF患者的治療中，應注意在抗凝治療前或抗凝治療時對患者出血情況進行評估并制訂有效的應對方案[9-10]。

本研究通過對達比加群酯組與華法林組高齡非瓣膜病AF合并射血分數下降性心力衰竭患者的臨床治療結果進行對比，結果表明：兩組患者凝血指標檢測結果比較，研究組INR、APTT兩個凝血指標檢測值顯著低于對照組(P<0.05)，兩組間其余凝血相關指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者抗凝有效性和出血狀況結果表明兩組患者中均未出現大出血、出血性腦卒中或死亡現象，而兩組出現輕微出血現象的患者數量比較，研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組其余指標比較結果無統計學意義(P>0.05)。兩組INR、APTT凝血相關指標相比，對照組顯著低于研究組，且出現輕微出血患者的數量也相對較少，說明達比加群酯與華法林對高齡非瓣膜性AF合并射血分數下降性心力衰竭患者具有相似的抗凝效果，但華法林的出血風險高于達比加群酯，且相比于華法林片，達比加群酯膠囊在改善非瓣膜病AF患者出血情況方面具有一定優勢。

綜上所述，達比加群酯在對非瓣膜性AF合并射血分數下降性心力衰竭患者的治療過程中，其對腦卒中和血栓的作用效果與華法林片相似，但患者出血風險低于華法林片，可考慮應用于臨床。