獅航空難 波音737 MAX的機動特性增強系統之殤

文·圖 /喬善勛

2018年10月29日，印尼獅航一架JT610航班在起飛12分鐘后墜毀在雅加達海域，機上189人全部遇難。歷時一年后，2019年10月25日，印尼交通部安全委員會調查人員在雅加達舉行新聞發布會，公布2018年10月29日獅航墜機事故的最終調查報告。本刊特約專家，對事故背后的原因進行分析。

獅航610 號航班，是從印度尼西亞雅加達蘇加諾—哈達國際機場飛往同在印度尼西亞的邦加檳港德帕蒂·阿米爾機場的定期航班。2018 年10 月29 日，610 號 航 班 起飛12 min 后便墜毀在爪哇海中，事故共導致189人遇難，機上無人生還。

事故背景

執飛610 航班的客機為波音737 MAX 8，注冊號為PK-LQP，該客機共飛行895 h 21 min 和443個起降周期。波音737 MAX 8 是波音737 家族的第4 代產品，主要外觀特征是使用了雙羽狀“先進技術”翼梢小翼，737 MAX 8 還換裝了更大、更有燃油效率的CMF 國際LEAP-1B 型發動機。

波音737 MAX 8 更換發動機主要為了應對空客A320neo 的市場競爭，波音工程師面臨最大的挑戰便是將LEAP-1B 發動機集成到737 MAX 8 的機身中，他們將起落架加高了0.2 m，還將發動機相對機翼前緣的位置做了改動。工程師在研發737 MAX 客機時發現，增大的發動機短艙會在大空速、大迎角時產生升力，這也帶來更多不穩定性因素。

因此，波音決定通過機動特性增強系統（MCAS）提升客機穩定和操控性，還能盡量減少737 MAX 和737 NG 之間的操縱差異。MCAS 可以在客機姿態接近迎角閾值時自動啟動，使水平安定面以每秒0.27°偏轉并持續9.3 s，最終偏轉至2.5°位置。當機載計算機讀取迎角數低于臨界值時，MCAS自動復位，客機配平會返回MCAS激活前位置。不準確的迎角數每5 s激活一次MCAS，直至數據糾正或系統被禁用。然而,正是這一系統成為610 號航班空難的“阿喀琉斯之踵”。

圖1 737 MAX的雙羽狀“先進技術”翼梢小翼

610 號航班的機長為巴夫耶·蘇尼加，31 歲，他是一名印度人，累計6 028 個飛行小時，其中波音737型5 176 個飛行小時。副駕駛是哈維諾，41 歲，他累計5 174 個飛行小時，其中波音737 型4 286 個飛行小時。

印尼獅航是印度尼西亞一家民營低成本航空公司，也是東南亞第二大低成本航空公司。獅航總部位于雅加達，成立于1999 年9 月，最早通過濕租雅克-42 型客機開始運營，后來機隊規模得以快速擴張。目前,獅航機隊規模達117 架，還握有247 架訂單。印尼獅航增速驚人，還一度打破最大飛機訂單記錄，包括簽署224 億美元購買234 架空客A320 型客機。獅航還是波音第二大客戶，簽下224 億美元大單，用以購買230 架波音客機。

事故經過

2018 年10 月29 日，獅 航610號航班共搭載了181 名乘客和8 名機組成員。副駕駛哈維諾進入駕駛艙后告訴蘇尼加機長，他是替別的飛行員來執飛航班，凌晨4 時才接到通知。蘇尼加機長則告訴哈維諾自己感冒了，駕駛艙錄音顯示，蘇尼加在起飛前1 h 咳嗽了15 次。

6 時20 分，獅航610 號航班從雅加達機場起飛。客機在抬輪2 s后便觸發了抖桿器，這表示客機有失速的危險并可能墜毀。隨后哈維諾報告蘇尼加指示空速不一致和正上升率后，后者下達收輪指令。

610 號航班在爬升時，飛行員無法找到正確的高度和空速值，他們只能尋求管制員的幫助。當時，機長和副駕駛前的顯示器呈現著不同的數值。

哈維諾說：“這架飛機發生了什么？”并詢問蘇尼加是否返航，他并未得到蘇尼加回應。隨后，哈維諾向蘇尼加報告高度不一致，他得到后者確認。哈維諾聯系管制員后，得到爬升至2.7 萬英尺（8.2296 km）高度指令。

哈維諾從管制員處得知客機在雷達上的高度值為900英尺(274.32 m)，而機長屏幕上的高度值為790 英尺(20.066 m)，他自己的顯示為1 040英尺(316.992 m)。蘇尼加要求哈維諾執行空速不可靠檢查單。

6 時22 分，哈維諾開始收起客機襟翼。此時,蘇尼加的空速顯示為238 節，而哈維諾的空速顯示則是251 節。哈維諾向管制員申請爬升至5 000 英尺(1 524 m)，得到后者許可，并向左轉向50°。客機在轉向時坡度瞬時超過35°，觸發了近地警報系統。

客機在收起襟翼時，安定面自動低頭配平被自動激活。客機下降率一度高達3 570英尺/分鐘(1 088.136 m/min)，這一下就掉去約600英尺（182.88 m）高度。聯合飛行員協會飛行員兼發言人丹尼斯·塔杰爾事后稱，飛機剛起飛就出現這種現象極不正常，也是不可接受的。

不久后，近地警報系統提示客機“空速低”。管制員稱客機在雷達上速度為322 節，而機長側顯示為306 節，副駕駛側顯示為318 節。6時23 分，機長側抖桿器被激活，并且一直持續到客機墜毀才終止。

圖2 波音737的迎角傳感器和安裝位置

圖3 客機水平安定面示意圖

圖4 機動特性增強系統（MCAS）示意圖

蘇尼加驚呼空速不可靠，哈維諾同樣表示空速不可靠，后來更是稱沒有空速。不久后，高度警報器被激活，哈維諾連呼“高度”。飛行員開始執行“空速不可靠”檢查單，他們不知道是自己一直在和客機MACS 做對抗。

6 點30 分，副駕駛聯系上管制員，后者指揮他們轉向，并準備在25L 跑道降落。客機在飛行員和MACS 對抗中發出了超速警報聲，他們之間的拉鋸戰進行了20 余次。駕駛艙中留下哈維諾最后一段話是“飛起來”，客機的下降率一度高達1 萬英尺/分鐘（3.048 km/min）……

6 時31 分55 秒，610 號航班的駕駛艙語音記錄儀停止記錄。客機和地面空中交通管制（ATC）失去聯系，管制員立刻將失聯消息上報給印尼當局。

印尼國家搜救局隨即向事發地派出一架直升機和三艘船。7 時30分，印尼當局收到獅航610 號航班確認墜毀的消息，失事客機墜毀地點位于機場東北方向約65 km 處，事發地附近石油平臺的工人曾目擊了客機以陡峭的姿態墜入海中。

印尼獅航有著糟糕的航空安全記錄，印尼獅航航空公司曾在2007年被列入歐盟禁飛黑名單，禁止進入歐盟市場，直至2016 年獅航才得以重返歐洲。此外，整個印尼民航業的安全記錄也很差，相關統計顯示，過去20 年印尼就曾有600 人在空難中喪命。獅航610 號航班故事又給印尼航空業帶來沉重陰影。

事故調查

第一艘救援船只抵達事故現場發現，客機墜毀的地方水深約30 ～35 m。搜救隊將遙控水下航行器部署到現場，用來尋找幸存者和“黑匣子”。印度尼西亞國家運輸安全委員會（KNKT）接手了后續的調查工作。

調查員翻閱飛行維修記錄后發現，從2018 年10 月26 日至事發前，涉事客機4 個航段都有故障記錄。其中，僅機長側主飛行顯示器的空速和高度指示故障燈就亮起3 次。

調查員發現，涉事客機（PKLQP）的迎角傳感器曾發生故障，并進行了更換和測試。10 月28 日，機務工程師在登巴薩將客機的迎角傳感器（序列號21401）拆下，并更換上序列號14488 的迎角傳感器。12月10 日，多方代表在柯林斯工廠對序列號21401 的迎角傳感器機進行檢測，他們發現里面的解角器（一種位置感測器，其特點在于能夠應付惡劣的環境，例如重工廠、焚化爐、發電廠、軍事設施以及太空設施等。解角器的運作原理可以等效成量測旋轉角度的變壓器）發生故障，而且當溫度高于60℃時正常，低于這個溫度則會發生異常。

事發前一天，涉事客機在執飛獅航043 號航班（登巴薩—雅加達）航線時還出現故障跡象。當班機長發現客機離地爬升時，先是抖桿，然后亮起多個警示燈。他決定維持現有推力保持15°仰角爬升，將控制權交給副駕駛后，通過儀表交叉檢查發現自己儀表發生故障。

043 號航班在加速和收襟翼途中出現三次異常爬升。副駕駛在停止配平操縱后，客機會自動下俯配平，而且當時拉桿時很費力，幾乎要失控了。機長決定關掉安定面配平，并以人工配平方式繼續飛向目的地。

043 號航班在保持可控飛行后，機長向管制員通報了客機的異常問題。機長在執行非正常檢查單時，又重新啟動安定面配平系統，這導致客機再度低頭，于是機長再度關閉該系統，并全程手動操縱客機。

最后，在飛行員的努力下，客機安全降落在雅加達機場。機長落地后向機務人員通報了客機故障信息，并記錄下空速、高度指示不一致和感覺壓差的內容。

調查員發現，610 號航班遭遇了和043 號航班類似的情形，當飛行員確認空速不可靠后，蘇尼加機長指示哈維諾執行空速不可靠記憶項目，但后者并沒有執行，這些項目需要在閱讀檢查單之前就要做完。

蘇尼加和哈維諾之間簡短的語言交流表示，610 號航班飛行員的工作壓力很高，其典型特征就是語言減少、工作表現變差、執行項目錯誤、忘記和遺漏。

蘇尼加發現客機控制困難后，他并未宣布客機進入緊急狀態，這導致管制員沒有給610 號航班優先權，并且下達多項反復機動指令，不必要的溝通都會額外增加飛行員的工作負荷，讓整個局勢更加雪上加霜。

調查員還發現，610 號航班和043 號航班最大的不同在于航前準備工作。043 號航班飛行員在飛行前和工程師討論過客機故障問題，這也減少了飛行員面臨問題時的反應時間。而610 號航班飛行員并沒有了解此前的情況，當抖桿和MCAS同時出現時，直至客機墜毀，610號航班飛行員都未完成非正常檢查單內容，他們至死都不知道客機上發生的確切問題。找不到問題所在，解決問題就更無從談起。

此類案件中，買賣雙方基于買賣合同形成了以金錢給付為基礎的債權債務關系，顧客對商家負有給付金錢的債務，商家對顧客享有收取價款的債權。［5］行為人偷換商家二維碼致使商家喪失的是向顧客的價款請求權，實質上是一種債權，是典型的財產性利益，完全具備盜竊罪的對象要素。例如，2013年最高人民法院、最高人民檢察院發布的《關于辦理盜竊案件的司法解釋》中第4條已將通訊電路、通信線路列入了盜竊罪的保護范圍。可見，財產性利益作為盜竊罪的犯罪對象具有合理性和合法性。

獅航610 號航班空難5 個月后，執飛埃塞俄比亞航空302 號航班的波音737 MAX 8 在起飛不久后墜毀，機上149 名乘客和8 名機組成員悉數罹難。兩架新交付的同類型客機，以極為類似的姿態墜毀，使得737 MAX 系列客機的安全性備受質疑。

2019 年3 月11 日，中 國 民 用航空局率先發出《關于暫停波音737-8 飛機商業運行的通知》。隨后埃塞俄比亞航空公司也停飛了該國境內所有波音737 MAX 型客機。截至2019 年5 月1 日，全球有58個國家和地區對737 MAX 機型下達了“禁飛令”，世界上所有352 架737 MAX 8 和28 架737 MAX 9已經全部處于停飛狀態。

事故后整改

737 MAX 8 的系列空難也給該型客機的銷售蒙上陰影。2019 年3月22 日，印尼鷹航便宣布取消價值49 億美元的737 MAX 客機訂單。9月，波音公司和獅航610 號航班部分遇難者家屬達成賠償協議，每人最少賠償120 萬美元，約合844 萬人民幣。這也是空難發生以來，波音和遇難者家屬達成首個賠償協議。

2019 年10 月25 日，印度尼西亞國家運輸安全委員會（KNKT）發布了獅航610 號航班最終的事故報告，事故報告厚達322 頁。報告指出610 號航班涉及9 項失誤，其中任何一環都可以避免空難發生。而737 MAX 8 的設計缺陷是導致610 號航班墜毀的關鍵因素。

事故報告指出，涉事的波音737 MAX 防止客機失速的MCAS，在設計和認證時并未充分考慮客機失控的可能性。波音在設計MCAS 時，允許客機對水平尾翼調整的角度從0.6°提升至2.5°。但是波音并沒有將這一改變在提交給美國聯邦航空管理局（FAA）的文件中予以體現，因此FAA 也沒有評估該系統的安全性。

波音公司也沒有向飛行員提供MCAS 的相關信息，導致機組成員在關鍵時刻無法了解所面臨的現實情況。飛行手冊和飛行員培訓中同樣沒有MCAS 信息，因此機組成員即使發現問題，也很難采取正確的糾正措施去解決問題。

事故報告建議波音公司應重新設計MCAS 系統，并引入防錯式設計。波音工程師在設計時便要考慮到駕駛艙所有的警報和指示對機組成員的識別和反應影響。他們需要考慮不同飛行員的能力，滿足所有飛行員進行安全操作。同時建議波音將MCAS 信息列入飛行員手冊和培訓計劃。

事故報告指出，獅航的運行手冊沒有及時更新，而且手冊內容存在不一致現象，報告建議獅航需要確保手冊及時、完善的更新。獅航的安全管理系統（SMS）培訓大綱中對危險源識別投入不足，這會降低員工對定義和報告危險的能力。獅航的安全報告多是事故報告，這僅占危險報告的5%。報告建議，獅航重新審查培訓材料和培訓時間。

失事客機（PK-LQP）曾有多次故障記錄，飛機維修記錄甚至還有多達31 頁的內容缺失。根據相關文件要求，該客機如果及時停飛，并進行系統性修復，就可能避免610號航班空難發生。（本文作者單位系河南工業貿易職業學院）

編輯 韓穎

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2019 年11 月20 日，英國皇家事故預防協會（ROSPA）宣布，將組織開展意外事故調查活動，以獲取和掌握英國全國范圍內的意外事故發生情況。統計數據顯示，英國每年發生的意外事故多達數十萬次，造成大量公眾傷亡和財產損失。RoSPA 認為，意外事故與生產安全事故一樣，如果全面掌握事故發生的規律和影響因素，是可以通過相關措施的實施來防范和降低事故的發生。此次調查活動主要以線上調查為主，并在全國各地的醫院采集相關數據，并重點收集公眾日常生活事故的數據。（吳大明 譯）

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?美國2018年礦工傷亡統計情況?

2018 年，美國有27 名礦工死于工傷事故，比2017 年減少了1 人。這是美國礦山安全健康管理局（MSHA）自一個多世紀前開始公布此類數據以來，工傷事故死亡人數第二少的一年。

在遇難的礦工中，有15 名是金屬礦和非金屬礦的礦工，有12 名是煤礦工人。其中有18 人死于地面作業，有9人死于地下作業。其中動力運輸設備共導致13 人死亡，略低于總死亡人數的一半。美國礦業安全和健康管理局稱，減少此類設備造成的危害的措施包括要求提供此類設備可能發生的技術變化信息，以及開展公共培訓活動。

2016 年有25 名礦工死于與工作有關的工傷事故，創下了歷史最低記錄。在2014 年，有46 名礦工死于工傷事故，但自2014 年以后，每年死于工傷事故的礦工人數已連續4 年下降到30 人以下。

根據美國礦山安全健康管理局提供的數據，全國共有1 萬2 000 座金屬礦和非金屬礦，礦工從業人數為25 萬名；而在美國共有1 200 座煤礦，礦工從業人數為8.3 萬名。（張曉蕾 譯）

?車輛是愛爾蘭工作場所最大的“殺手”?

近期，愛爾蘭職業安全衛生管理局（HSA）公布的最新數據顯示，車輛是導致愛爾蘭工作場所死亡事故的最主要因素。

HSA 發布的《2018 年年度報告》顯示，2018 年向HSA 報告的與工作有關的死亡人數為39 人，而2017 年為48 人，同比下降了19%。但是，2018 年最大的危險來自工作場所的車輛，2018 年各行業領域發生的與車輛有關事故共造成17人死亡。

2018 年，農業領域職業傷害死亡人數為15 人，與2017 年死亡人數25 人相比，同比下降了40%。而建筑行業職業傷害死亡人數為5 人。

拖拉機造成的死亡事故占據2018年工作場所車輛死亡事故中的大多數，共造成6 人死亡，同時汽車、垃圾車和叉車也造成了死亡事故。

同時，年度報告還顯示，當局在2018 年完成了15 起訴訟案件，罰款總額為70.5972 萬歐元。檢查員共發出452 份整改通知、523 份禁止通知和35份現場罰款單。（張曉蕾 譯）