職業病診斷鑒定中的問題和對策

文/劉澤城

《職業病防治法》和《職業病診斷與鑒定管理辦法》明確了各相關部門在職業病診斷與鑒定過程中的責任，為勞動者順利進入職業病診斷與鑒定程序提供了法律依據。但在實際工作中，仍然會出現許多問題和爭議，本文結合2007—2018年南京市近500例職業病鑒定案例，對其中存在的問題和爭議進行梳理分析，提出了相應對策。

2011、2016、2017 和2018 年幾經修訂實施的《職業病防治法》和《職業病診斷與鑒定管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），明確了各相關部門在職業病診斷與鑒定過程中的責任，為勞動者特別是農民工順利進入職業病診斷與鑒定程序提供了法律依據。然而實際工作中仍然會出現許多問題和爭議，處理不當會激發社會矛盾，影響社會和諧穩定。現結合2007—2018 年南京市近500 例職業病鑒定工作案例，對其中存在的問題和爭議進行梳理分析，提出相應對策，為進一步做好職業病診斷與鑒定工作提供參考。

職業病診斷鑒定中存在的主要問題

2007—2018 年，南京市共受理職業病鑒定申請近500 例，其中確診為職業性塵肺病的患者以農民工居多。因農民工文化程度普遍不高，多從事建筑施工、礦山、金屬冶煉等產塵較大的行業，因此成為了職業性塵肺病的主要罹患者。

農民工職業病診斷與鑒定難

農民工進入不了職業病診斷與鑒定法律程序，主要原因是用人單位貪圖私利，為逃避法律責任不提供或不如實提供職業病危害因素接觸史，導致農民工的職業史和接觸職業病危害情況不明確。農民工迫于生計，就業時不得不放棄自己的一些權利，與用人單位之間沒有簽訂正式的勞動合同，導致勞動關系不清。在受理過程中，由于用人單位不提供或不如實提供職業史等所需資料，監管部門又缺乏強有力的制裁手段，導致農民工的不滿情緒直接指向職業病診斷和鑒定機構，加大了職業病診斷和鑒定工作的難度。在受理的職業病鑒定455 例案例中，有8 例因接觸職業病危害因素的方式和時間與用人單位之間有爭議，15 例因未簽訂正式勞動合同，導致鑒定時顯示農民工職業性粉塵接觸史時間比實際接觸時間短。

職業病診斷網絡不健全，重復診斷多

職業病診斷機構尚未實現信息共享，常出現勞動者為確診為職業病到多家診斷機構進行重復診斷的現象。過去煤礦工人由用人單位定期統一組織到附近所屬的工業系統職業病防治機構進行職業健康體檢和職業病診斷。現在由于交通便利，農民工的經濟水平提高，法律意識和維權意識也不斷增強，特別是確診為職業病可以解決就業、生活、醫療保障等與切身利益相關問題，驅使農民工到市區具有職業病診斷資質的綜合醫院進行重復診斷。更有甚者，當用人單位拒絕提供進行重復診斷所需的職業病診斷材料時，便采取私刻公章偽造職業史、讓已確診者冒名頂替拍攝X 射線胸片等手段，以達到診斷塵肺病的目的。重復診斷不僅給診斷機構本身帶來資源的巨大浪費，也給社會造成了嚴重的經濟損失和負面影響。在受理的職業病鑒定申請案例中，有68例分別在兩家職業病診斷機構進行了職業病診斷，其中11 例存在著冒名頂替行為。

專業隊伍后備力量匱乏，法律和責任意識不強

職業病診斷與鑒定是集政策與法律、職業醫學和臨床醫學于一體的高標準、高技術性醫學實踐活動。必須在排除其他疾病的基礎上，依據接觸水平——身體健康損害效應分析，方能確診。同時，還要運用法律術語做出最終的診斷和鑒定。目前職業病診斷鑒定人員隊伍的現狀如下：一是職業病診斷醫師多來自臨床醫學專業，專業方向具有局限性；二是職業病診斷鑒定人員缺乏系統的職業醫學知識培訓，特別是對《職業病防治法》及其配套法規和職業病診斷標準缺乏系統地學習和了解，往往僅憑臨床知識、經驗進行職業病診斷，易造成誤診；三是專業隊伍人員梯隊斷檔，專業隊伍后備力量匱乏，部分人員不愿從事職業病診斷治療工作；四是因循守舊（如按照一般疾病診斷流程對待罹患者），造成勞動者及用人單位均不滿意，給政府帶來很大的壓力。

據了解，南京共有7 家職業病診斷機構，曾經有600 余名醫師取得了南京市職業病診斷醫師資格，目前約10%的醫師從事職業病診斷工作。其他醫師雖取得了職業病診斷資格，但因職業健康檢查工作或其他方面的工作需求，從未從事過職業病診斷工作。

因此，具體從事職業病診斷工作的診斷醫師數量不夠，缺乏專業后備力量。

缺乏完整的質量管理體系

職業病診斷機構最突出的問題是缺乏質量管理體系，從而導致職業病診斷爭議增加。主要表現在以下5 個方面：一是診斷程序不規范，如在塵肺病診斷過程中，不按塵肺病診斷標準的要求對照標準片，而是以醫師個人的讀片臨床經驗進行診斷，增加了診斷誤差；二是資料收集、整理、分析不全，如不與用人單位溝通，不收集勞動者既往的職業健康監護檔案等資料，僅憑勞動者在職業病診斷機構所做的檢查結果即作出職業病診斷結論；三是目前國內尚無病歷書寫技術規范（亟需盡快起草相關規范）；四是職業病診斷證明書等法律文書書寫不嚴謹，診斷術語不符合法律法規和職業病診斷標準的要求，如影像科醫師在高仟伏X 線胸片的診斷結果中出具塵肺病的診斷結論；五是缺少專職質量控制人員。

診斷設備和技術不達標

塵肺病的主要診斷依據是X 射線胸片，影像設備的配置直接影響X 射線胸片的質量。在GBZ 70-2015/XG1-2016《職業性塵肺病的診斷》標準的修訂中，增加了數字化攝影（DR）胸片作為塵肺病診斷的主要依據。為了使高仟伏與DR 兩種胸片具有可比性，減少診斷誤差，標準中附錄F 對DR 胸片技術要求作出了明確規定。但有些診斷機構技術人員在DR 胸片拍攝過程中未嚴格按照標準要求進行參數調整及圖像處理，所拍攝的X 射線胸片與高仟伏X 射線胸片無可比性，或不按原始圖像大小進行打印膠片，容易出現診斷誤差。另外，從事職業病診斷工作的醫師以臨床醫師為主，在日常工作中接觸影像資料較少，尤其對塵肺病的鑒別診斷技術缺乏經驗，也是造成診斷誤差的原因。

對策建議

材料缺失和爭議問題

在職業病鑒定過程中，針對材料缺失和爭議的問題，建議采取衛生行政部門判定的方式來解決。一是用人單位未在規定時間內提供職業病診斷與鑒定所需資料的，按照《職業病防治法》第四十七條和《管理辦法》第二十五條規定，提請衛生行政部門督促用人單位提供；二是勞動者對用人單位提供的工作場所職業病危害因素檢測結果等資料有異議的，按照《職業病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規定，提請用人單位所在地的衛生行政部門進行調查，衛生行政部門自接到申請之日起30 日內，對存在異議的資料或者工作場所職業病危害因素情況作出判定，在衛生行政部門作出調查結論或者判定前，診斷和鑒定機構可以中止職業病診斷與鑒定；三是如勞動者的用人單位解散、破產，無用人單位提供職業病診斷資料的，按照《職業病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規定，提請衛生行政部門進行調查，衛生行政部門自接到申請之日起30 日內對存在異議的資料或者工作場所職業病危害因素情況作出判定，作出調查結論或者判定前，診斷和鑒定機構可以中止職業病診斷與鑒定。

引入勞動仲裁機制

勞動者對勞動關系、工種、工作崗位或者在崗時間有爭議的，可以按照《職業病防治法》第四十九條和《管理辦法》第三十六條規定，向當地的勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，接到申請的勞動人事爭議仲裁委員會必須受理并在30 日內作出裁決。

在南京市職業病診斷和鑒定工作實踐中，提請衛生部門和勞動部門回復的有關診斷鑒定資料，盡管時效無法保證，但基本能保證農民工順利進入職業病診斷和鑒定程序，緩解了因職業病診斷與鑒定相關材料缺乏而引發的矛盾。

加強職業病診斷質量控制

南京市職業病診斷質量控制中心每年都對職業病診斷機構進行年審考核，考核內容如下：一是有無質量控制體系手冊，包括（1）質量負責人職責、質量控制目標、質量手冊的管理；（2）崗位職責；（3）職業病相關法律法規文件；（4）職業病診斷流程；（5）職業病臨床工作有關的技術規范和各種職業病診療常規；（6）職業病就診登記表，職業病診斷患者告知書，提交用人單位、衛生和勞動部門的各種表格，發函使用流程和規范；（7）職業病診斷證明書和職業病診斷專用章的管理和使用規定。二是專業隊伍的建設。三是職業病診斷是否按法定程序進行。四是職業病診斷與鑒定結論的符合程度。五是職業病診斷醫師的法律法規培訓。六是病歷和職業病診斷證明書的書寫是否規范等。

完善設備及專業技術水平

針對X 射線胸片質量對診斷結論影響較大的問題，建議診斷機構在影像設備的購置及使用中，嚴格按照GBZ 70-2015/XG1-2016《職業性塵肺病的診斷》的技術要求，進行攝影參數調整及圖像處理，調試中關閉組織均衡、邊緣增強、降噪等圖像處理參數和調整亮度（密度）、對比度等參數，以獲取符合塵肺病診斷質量要求的X 射線胸片。同時，對職業病診斷醫師進行塵肺病診斷新標準的培訓，加強對結核病、間質性肺病、肺部腫瘤等相關疾病的鑒別診斷能力，提高閱片水平，減少誤診率。

加強職業病診斷機構網絡平臺建設

搭建職業病診斷機構網絡平臺實現信息化管理，避免勞動者在不同的職業病診斷機構進行重復診斷，實現職業病診斷信息共享。

職業病診斷與鑒定的法制化和制度化管理，是依法做好職業病診斷與鑒定工作的根本保證。也是保護農民工健康權益的法律依據。但是，職業病診斷鑒定工作還存在許多問題，面臨各種挑戰，應繼續總結經驗，為保證勞動者健康，構建和諧社會而不斷努力。（本文作者單位系江蘇省南京市天安科技有限公司）