老年腸梗阻病人的臨床特征分析

王耀麗 李曉冉 郭大鑫 黃曉麗

腸梗阻是一種常見的外科急癥，在以急腹癥入院的病人中占20%［1］，老年病人甚至高齡病人所占比例逐漸增加［2］。衰老和多病共存的協同作用，致使機體生理儲備功能下降，對手術尤其是急診手術的耐受能力明顯降低。既往研究認為與年輕病人相比，老年病人急診腹部手術的死亡率及術后并發癥發生率明顯增高［3］。在治療方式的選擇上，常常將年齡作為治療抉擇的重要考慮因素［4］。由于衰弱的老年腸梗阻病人常處于疾病的終末期，軀體功能狀態差，臨床上往往優先考慮行鼻胃管減壓等非手術治療；但是大多數情況下，這種治療方法并不能有效緩解病情。由保守治療轉為手術治療，延誤了手術時機，反而會增加老年腸梗阻病人的死亡率［5］。隨著外科技術的不斷精進、新型手術器械的引進、麻醉及術后護理技術的不斷改善，老年病人手術治療的安全性也得到不斷提高。對于急性腸梗阻病人，是否應該將年齡作為其選擇治療方式的主要參考指標，目前尚未有相關研究。本研究通過對326 例腸梗阻病人的臨床特征及其結局進行分析，探討年齡是否為腸梗阻病人手術治療的獨立危險因素，為老年腸梗阻病人尋找最佳手術時機、改善其預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016 年5 月1 日至2017年5月1日在四川大學華西醫院住院治療并確診為腸梗阻的病人。納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）通過臨床或影像學確診為腸梗阻：臨床癥狀主要有腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便；體格檢查有腹部膨隆、腸型、蠕動波、腸鳴音亢進或消失、氣過水聲及腹膜炎體征；腹部平片、CT 或超聲顯示有腸道擴張，腸內可見液氣平等腸梗阻征象。（3）病例資料完整。排除標準：（1）腸梗阻病因不明確；（2）重復病例。

1.2 資料收集 （1）病人基本情況：年齡、性別、術前合并癥、實驗室指標、治療方式；（2）病人住院期間死亡率及死亡原因；（3）其他結局指標：術后并發癥、住院天數、住院費用及術后1 年病人再梗阻發生率和再住院率。

1.3 統計學方法 使用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析；非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以頻數（百分）表示，組間比較根據情況采用卡方檢驗、Fisher 確切概率法或Bonferroni 校正法，α'=0.0083。采用二分類多因素Logistic 回歸分析獨立影響因素。P ＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病人基本情況 本研究共納入326例病人，根據年齡將納入病例分為A 組（n=167，＜60 歲）、B 組（n=69，60～69歲）、C組（n=50，70～79歲）、D組（n=40，≥80歲）。各年齡組性別、治療方式及合并DM比例差異無統計學意義（P ＞0.05）；各年齡組病人合并高血壓、慢性心功能不全、COPD比例以及合并癥數量差異有統計學意義（P ＜0.01），且隨年齡增加，合并多種疾病的病人比例明顯增加（P ＜0.01）；隨著年齡增加，病人血清白蛋白（ALB）水平明顯降低（P=0.03）。見表1。

表1 各年齡組病人基本資料

2.2 不同治療方式病人的預后情況 手術治療244例病人中，死亡4 例，1 例死于術后并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），1 例死于術后并發肺栓塞，2 例死于感染性休克；非手術治療82 例病人中，死亡6 例，1 例死于嚴重的心衰，1 例死于失血性休克，4 例死于感染性休克。手術組死亡率、發生再梗阻率明顯低于非手術組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；手術組與非手術組并發癥發生率差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 不同年齡組死亡、并發癥、再梗阻、住院時間及住院費用情況 各年齡組間死亡率、術后并發癥發生率、住院天數、住院費用差異均無統計學意義（P ＞0.05）；各年齡組間發生再梗阻及再次入院比例差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 不同治療方式病人的預后情況（n）

表3 不同年齡組死亡、并發癥、再梗阻住院時間及住院費用情況

2.4 病人死亡相關因素的多因素Logistic 回歸分析將年齡、合并癥、血清ALB 水平及手術方式與病人死亡進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示合并COPD（OR=8.28，95%CI：1.29～53.15，P=0.026）是腸梗阻病人死亡的獨立危險因素，手術治療（OR=0.12，95%CI：0.02～0.78，P=0.026）是腸梗阻病人死亡的獨立保護因素。

2.5 病人出現并發癥及再梗阻相關因素的多因素Logistic 回歸分析 將年齡、合并癥、血清ALB 及治療方式與病人是否出現并發癥及是否發生再梗阻進行多因素Logistics 回歸分析，結果顯示血清ALB 水平（OR=2.79，95%CI：1.78～4.39，P ＜0.01）是病人出現并發癥的獨立預測因素，年齡與并發癥發生無明顯相關性（P ＞0.05）；手術治療（OR=0.27，95%CI：0.14～0.56，P ＜0.01）是病人發生再梗阻的獨立保護因素，年齡與再梗阻的發生無明顯相關性（P ＞0.05）。

3 討論

腸梗阻的主要治療目標是解除梗阻，減少相關并發癥及死亡的發生，改善病人預后。目前腸梗阻的主要治療方式有手術治療和非手術治療。由于老齡化的進展和預期壽命的延長，腸梗阻已成為老年人急腹癥需急診手術的首位原因［6-7］。過于積極手術會增加手術并發癥和術后再粘連梗阻的發生風險，一味保守治療則會造成多種危重并發癥的發生并錯過手術治療時機。因此探究年齡與腸梗阻病人手術預后的關系顯得尤為重要。

由于老年人隨增齡相關的多系統功能減退，生理儲備功能不足，應激能力下降，以及伴有各種急慢性疾病，使得老年人手術后嚴重并發癥發生率以及術后死亡率增高，術后生活質量差［8］。Lo 等［3］對430 例腸梗阻手術病人進行相關危險因素研究，結果表明＞70歲、合并肺部疾病以及惡性腫瘤是手術死亡的獨立危險因素，而＞70歲是發生術后并發癥的唯一重要危險因素。Polanczy 等［9］的研究表明，＞70 歲是手術后并發癥、死亡率增加及住院時間延長的獨立危險因素。因此老年人通常不主張進行積極的手術治療，尤其是對于惡性腫瘤引起的腸梗阻病人［10-11］。老年病人手術預后差的主要原因，除受疾病本身影響外，還與老年人常常合并多種疾病，尤其是呼吸系統及循環系統疾病有關。已有證據表明，合并COPD 是腹部手術后出現各種肺部并發癥的重要危險因素［12］；合并心功能不全是腹部手術后出現致命性心臟并發癥的重要危險因素［13］；同時，也有一些研究表明年齡并非重大手術的禁忌證，年齡對手術后的并發癥發生率及死亡率無影響［14］。本研究結果提示，隨著年齡增加，病人合并高血壓、慢性心功能不全、COPD 的比例以及合并癥數量顯著升高；而各年齡組間腸梗阻死亡率差異無統計學意義，術后是否出現并發癥以及出院后再梗阻發生情況同樣與年齡無明顯相關性。因此，筆者認為在老年急性腸梗阻病人的治療抉擇中，不應將年齡作為其進行手術治療的限制因素。

本研究還發現，血清ALB 水平是術后是否出現并發癥的獨立預測因素。與Haro-Gomez 等［15］及Kamath等［16］的研究結果一致，術前低ALB水平是病人術后出現不良結局的獨立危險因素。血清ALB 是目前廣為接受的用于評估病人營養狀況的指標之一。營養不良是病人術后預后不良的獨立危險因素［17-18］。盡早的營養評估和營養治療可以降低病人對手術的應激反應，顯著改善手術預后［18］。因此對于手術病人，血清ALB 水平可以作為手術預后的重要預測因子。對于擇期手術的病人，術前通過各種腸內或腸外營養措施，積極改善營養狀況，可有效地改善手術結局。

本研究對病人總體死亡率進行分析，結果發現手術組死亡率顯著低于非手術組。這與Santangelo等［19］對惡性腫瘤導致老年腸梗阻病人的Meta 分析結果一致，其結果表明與非手術治療相比，手術治療可有效緩解梗阻癥狀，延長病人生存期。腸梗阻病人接受保守治療后，部分病人會因為系膜粘連繼發腸扭轉而造成腸壁血供障礙，導致局部腸管壞死和穿孔，進而造成腹膜炎的發生，病情極為危重［20］。另有部分病人在保守治療過程中會出現細菌毒素吸收入血、菌群異位等，進而造成膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥的發生。因此，腸梗阻病人選擇適當的治療方式及手術時機尤其重要。否則，失去最佳手術時機，可能會造成腸絞窄或腸穿孔，加重病情，甚至導致病人死亡。

綜上，對于老年腸梗阻病人，不應該將年齡作為其選擇手術治療的限制因素；不應過分強調典型的癥狀和體征，應該更為積極地行手術治療。在進行手術之前，充分評估病人情況，通過充分的營養治療等措施改善血清ALB 水平，控制COPD 和（或）心功能不全等合并疾病，可降低術后發生嚴重并發癥的風險。