淺析操作眶內穴導致眼部血腫的相關因素與預后

崔若琳，楊偉杰，劉堅，張仁

目前，難治性眼病已成為現代針刺病譜中的優勢病種。針刺治療難治性眼病，已逐漸成為眼科醫師關注的焦點。眶內穴是針刺治療難治性眼病的要穴，但針刺框內穴易引起眼部血腫。有研究[1]表明針刺眶內穴能促進視錐細胞、視桿細胞、雙極細胞、神經節細胞及神經膠質細胞等的功能恢復。由于眼區血管分布極為豐富，而眼瞼部的皮下組織十分疏松，針刺容易刺破血管引起出血，血液積聚皮下，形成血腫和瘀斑，發生眼眶周圍瘀青，即所謂的“熊貓眼”。宋代《銅人腧穴針刺圖經·卷三》[2]就提到眼區的承泣穴“針之令人目烏色”，所以在后世的針刺典籍中，一直將該穴列為針刺禁忌穴。輕度眼部血腫可影響外觀，重度者會有局部腫脹不適，給患者帶來一定的生理和心理上的痛苦。為了使眶內穴區針刺不成為針刺工作者的畏途，本研究對4065例患者 （8130只眼）進行了臨床觀察，分析了有關眶內穴針刺后發生眼部血腫的原因及預后，與針刺工作者分享減少血腫發生的經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

符合納入標準的眼病患者共4065人次，操作眶內穴共21423穴次；其中男性1982人次（10445穴次），女性2083人次（10978穴次）；<18歲患者674人次（3552穴次），≥18歲3391人次（17871穴次）；毫針針刺治療4065人次 （17358穴次），穴位注射4065人次（4065穴次）。

1.2 納入標準、排除標準和分型標準

1.2.1納入標準2017年9月12日—2017年11月23日于上海市中醫文獻館、上海市中醫醫院、上海市氣功研究所就診并自愿接受眶內穴針刺及穴位注射治療的所有患者。

1.2.2排除標準（1）近3個月內服用抗凝及活血藥物者；（2）有凝血功能障礙等相關病史者。

1.2.3眼部血腫程度分型標準 （1）輕度：刺破淺層毛細血管所致。取針后局部未見異常，患者無不適。數小時～第2 d后，穴區周圍逐漸顯現青紫色瘀斑。瘀斑總面積小于上下眼瞼總面積的1/4且無球結膜血腫；瘀斑小如綠豆，大如黃豆，多于7～10 d逐步消退；（2）中度：系損及較細小的動靜脈分支所致。取針后不久，患者眼部會有異物硌著的不適感或睜眼時有異樣感覺，此時，仔細觀察出血部的眼瞼略現腫脹，雙眼同一部位不對稱。至第2 d，出血部的整個上或下眼瞼（多見于上眼瞼）出現青紫色的瘀斑，有時可蔓延至下或上眼瞼。按之略有疼痛，但無其他自覺癥狀。血腫的總面積大于上下眼瞼總面積的1/4且小于上下眼瞼總面積的1/2，若伴球結膜出血，則出血面積小于球結膜總面積的1/2。約需2～3周逐步消退；（3）重度：為損傷深層血管和較重要的眼部動靜脈所致。多數在取針后數秒鐘至30 s內發生。少數可發生在數分鐘后。重度者，其出血側眼瞼往往迅速腫脹閉合，患眼無法睜開。如出血量較大，可造成眼球脹大突出。從第2 d起，眼部腫脹可逐漸消退，眼睛能逐步睜開。但出現大面積的明顯的青紫色瘀斑，據出血量多少，可波及上下眼瞼，甚至于全部眼周圍區域。少數病例還可出現同側眼結膜大片出血。重度血腫即血腫總面積超過上下眼瞼面積的1/2，若伴球結膜出血，則出血面積大于球結膜總面積的1/2，多需3周以上逐步消退。

1.2.4療程標準每位患者每周治療3次。（1）久針連續或間斷治療≥36次；（2） 初針 連續或間斷治療＜36次。

1.3 治療方法

1.3.1眶內取穴 （1）睛明：目內眥內上方眶內側壁凹陷中；（2）上健明：睛明穴上5分；（3）上睛明：睛明穴上2分；（4）上明：眉弓中點，眶上緣下，與承泣穴相對；（5）下睛明：睛明穴下2分；（6）承泣：眼球與眶下緣之間，瞳孔直下；（7）球后：眶下緣外1/4與內3/4交界處。

1.3.2使用針具 毫針選用0.25 mm×（25 mm～40 mm)一次性無菌針；穴位注射采用1 ml注射器，針頭規格0.40 mm×13 mm。

1.3.3操作方法 （1）普通針刺：穴位局部皮膚常規消毒后，用0.25 mm×25 mm一次性無菌針刺針。進針時囑病人閉目，用左手固定病人眼球，針沿眶邊緣用快速捻刺法進針至皮下，然后緩慢刺入，直刺0.5～1.2寸，如遇阻力略變換角度進針后，可略行小幅捻轉提插，以得氣為度。留針30 min后緩慢分段將毫針退出，退至皮下時，略作停頓，取針，迅速以干棉球按壓眶內穴，并囑患者再自行按壓3～5 min；（2）穴位注射：穴位周圍皮膚常規消毒后，用注射器抽取甲鈷胺注射液(0.50 mg/1 ml)，快速刺入皮下，緩慢推進0.50～1 cm，不必強求得氣，回抽后無回血，即可將藥液慢慢輸入0.50～1 ml，按普通針刺法拔出針頭后用消毒干棉球按壓針眼3～5 min。

1.3.4治療頻率患者周一、周三、周五或周二、周四、周六接受3次治療。患者每次治療均接受毫針針刺，且每次均取眶內穴，眶內穴根據情況取4～6穴次，隔次接受眶內穴穴位注射治療，每次治療2穴次。

1.4 觀察指標

記錄患者的性別、年齡、治療療程、治療時所選的穴位、操作方法、發生眼部血腫的程度及血腫消退時間。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0對數據進行統計分析，計數資料比較，當每個單元格期望頻數大于1，且至少有4/5的單元格期望頻數大于5，采用χ2檢驗；當有單元格頻數小于1，采用Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血腫發生與性別的關系

眶內穴治療共21423穴次，出現眼部血腫共43穴次，其血腫發生率為0.20%。男性患者與女性患者的血腫發生率比較無統計學意義（χ2=0.087，P=0.768）（表1）。

表1 不同性別患者發生眼部血腫情況

2.2 血腫發生與年齡的關系

＜18歲者共治療3552穴次，致眼部血腫發生共2穴次，發生率為0.06%。≥18歲者共治療17871穴次，致眼部血腫共41穴次，發生率為0.23%，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=3.611，P=0.037）（表2）。

表2 不同年齡患者發生眼部血腫情況

2.3 血腫發生與使用針具的關系

毫針針刺治療共17358穴次，致眼部血腫發生共32穴次，發生率為0.18%；穴位注射治療共4065穴次，致眼部血腫發生共11穴次，發生率0.27%，經檢驗，二者比較差異無統計學意義(χ2=1.223，P=0.269)（表3）。

表3 不同針具治療發生眼部血腫情況

2.4 血腫發生與所選眶內穴的關系

睛明血腫發生率為2.63%，上睛明血腫發生率2.13%，球后血腫發生率0.27%，上健明血腫發生率0.17%，承泣發生率0.12%，上明和下睛明發生率均為0.00%。經Fisher確切概率法檢驗，以上7個穴位比較差異有統計學意義（P<0.05），其中睛明穴血腫發生率最高（表4）。

表4 不同眶內穴發生眼部血腫情況

2.5 血腫發生與針刺療程的關系

初針患者共5229穴次，致眼部血腫發生共22穴次，發生率為0.42%，久針患者共12129穴次，致眼部血腫發生共10穴次，發生率為0.08%，比較差異有統計學意義（χ2=22.723，P=0.000）（表5）。

表5 不同治療療程發生眼部血腫情況

2.6 不同血腫程度發生率情況

治療眶內穴共21423穴次，輕度血腫發生36穴次，發生率0.17%；中度血腫發生7穴次，發生率0.03%；重度血腫發未發生。輕度與中度血腫發生率比較，差異有統計學意義（χ2=19.578，P=0.000）；與重度血腫發生率比較，經Fisher確切概率法檢驗，差異有統計學意義（P=0.000）。中度血腫發生率與重度血腫的發生率比較，經Fisher確切概率法檢驗，差異具有統計學意義（P=0.016）。

3 討論

針刺及穴位注射眶內穴是針灸治療眼病的重要技術，但針刺及穴位注射眶內穴可能引起的皮下血腫成為影響這一技術普遍應用的一大因素。本次臨床觀察21423穴次框內穴操作中血腫發生率僅0.20%，影響血腫發生率的因素有年齡、取穴及治療療程，具體分析如下：

未成年人的血腫發生率顯著低于成人。在臨床的觀察中一些兒童不能較好的配合，即使拔針后按壓時間較短、按壓位置不甚準確也不容易發生皮下血腫，具體的原因并尚明確，可能和兒童及青少年的血管脆性低以及眼周皮膚組織比較緊致有關。

取穴方面，7個眶內穴位最為常用[3]，即上健明、上睛明、睛明、承泣、球后、下睛明和上明。其使用的頻次以上健明、承泣、球后最多，上睛明、上明次之，以下睛明、睛明最少用。上述結果表明，睛明、上睛明最易于發生血腫。穴位發生血腫的幾率與其解剖結構關系密切。睛明的解剖結構非常復雜[4]，針刺深度一般不宜超過0.5寸，進針過深容易傷及篩前動靜脈、鼻側脈絡膜動脈和虹膜動脈，甚至可以傷及視神經和大腦內眥動靜脈位于皮下，距內眥一般8mm處[5]，針刺該穴時，切不可過于偏向鼻側下針，以免損傷內眥血管引起出血[6-7]。故眼區穴選穴要精、準、少。眼部構造復雜，針刺難度較大，要求在辨證施治時要全面、正確地考慮分析患者情況，尤其是少年兒童配合難度大，選穴更宜少。一般只取2個穴位，且多不取最容易出血的睛明穴[8]，常以上健明穴代替[9]。

久針患者較初針患者更能正確地進行起針后的按壓，因此，起針后正確有效地按壓（包括準確的按壓位置、足夠的按壓時間和適當的按壓力度）可以有效地預防眼部血腫的發生。

掌握正確操作技術是減少眼部血腫的關鍵。刺眶內穴時，宜分三步操作。一是進針，這是最重要的一步。針刺眼區穴位時，要求患者徹底放松眼肌，初學者在針刺前可輕推眼球向相反方向。如針刺睛明穴時應輕推眼球向外側固定，上明穴應輕壓眼球向下，球后穴應輕壓眼球向上等。醫者宜用指甲按切表皮，迅速點刺進針。如欲刺深，多行垂直刺，應緩慢送針，送針時醫生一定要屏聲斂息，全神貫注。眼球周圍組織較為疏松，進針比較容易，如覺針尖遇到抵觸感阻力(即使是很小的阻力)或病人呼痛時，應略略退出，稍轉換方向后，再行刺入。直到出現滿意的得氣感為止。如得氣感不明顯，只可稍作提插探尋，或略作捻轉，但注意二者的幅度必須極小，動作絕不粗暴。如還不能獲得滿意的針感，宜停針待氣，不可強求。眼穴得氣感為擴散至整個眼球的酸脹感。在留針期間，一般不運針，如因治療需要，為加強針感，只可作輕微的捻轉，但不能提插[10]。二是出針，特別強調采用順勢拔針，即根據進針角度應緩慢從反方向退針。一般以分段退針為好，即退一段后略作停頓，再繼續外退。退針時，以患者毫無感覺為佳。順勢出針，動作較輕微，不會引起局部牽拉而造成出針時損及血管而出血。出針時不可行提插等手法。當針體即將離開穴位時，應略作停頓再拔出[11]。三是按壓。掌握正確的按壓方法和時間，對避免和減輕出血的程度有著十分重要的作用。臨床發現，一些初次針刺的病人容易發生眼部血腫，往往是由于不懂得正確的按壓的方法所致。首先，醫生在取針時另一手應持消毒好的干棉球，出針后即刻按壓針孔。棉球不宜太大，按壓部位必須準確。囑患者按住后，要稍用力，持續按壓時間最好在2～3 min。不可移動位置或半途松手。如有以往血腫史或易于出血者，更應該延長按壓時間[12]。

發生眼部血腫后的正確的處理方法可以促進瘀斑盡快消退。輕度血腫：可不予以特殊處理，也可局部先予冷敷[13]，第2 d如出現瘀斑后可采取濕熱敷，每日1～2次，促進瘀斑消退。中或重度血腫：有條件的診室最好備有冰凍過的消毒濕敷料，如無，可臨時以紗布蘸蒸餾水或冷開水代替。即刻在局部腫脹的部位實施冰敷或冷敷20～30 min，其間可替換敷料數次，有利于止血。囑患者回家后，繼續用同法冰敷或冷敷，每日2～3次。對重度患者，敷的時間可長，次數可多些。一般來說，敷后眼睛可逐步張開。在24 h后，局部青紫明顯，即囑病人用濕熱毛巾（溫度以患者可耐受為度）熱敷眼區，每次20～30 min，每日2～3次。平時，可戴上消毒眼罩，或太陽眼鏡，眼瞼腫脹和局部青紫的消退后，改為每日熱敷1次，直到瘀斑完全消失。發生眼部血腫時，如能采取積極措施，不僅可以減少出血程度，而且能明顯加快瘀血消散時間。如果已出現皮下出血，形成瘀斑，眼瞼出現青紫，此時還能進行針刺治療。在瘀斑處針刺不但不影響治療效果，而且還能促進瘀血消散[14]。

正確操作眶內穴時發生血腫的幾率不高且以輕度血腫為主，在未成年人中發生率更低，血腫發生后及時正確的處理可促進血腫盡快消散，因此針刺及穴位注射眶內穴治療眼病這一方法值得臨床推廣運用。