早期連續性腎臟替代治療對嚴重多發傷合并急性腎損傷預后影響的臨床研究

彭艷，鄒鑫森

本文價值：

由于出血、休克、以及手術等因素，臨床醫生對嚴重多發傷合并急性腎損傷（AKI）患者進行CRRT干預的時間經常滯后，導致病情延誤。為探討該類患者在手術完畢、休克糾正、出血控制后有AKI加重趨勢的情況下及早進行CRRT治療的價值，本文以嚴重多發傷合并AKI為研究對象，通過在AKI不同時期進行CRRT干預，觀察患者腎功能變化，多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生率和死亡率等指標，從臨床角度說明早期進行CRRT可以促進嚴重多發傷合并AKI患者腎功能恢復，降低MODS的發病率和死亡率。以期為臨床行CRRT的最佳時機的選擇提供參考。

嚴重多發傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創傷，且組織、臟器損傷嚴重，患者死亡率高達20%～70%［1］。全身炎癥反應綜合征（SIRS）、組織損傷、休克、甚至血管活性藥物的使用均極易引發急性腎損傷（AKI）并發癥，發生率高達18%～26%［2］。AKI的救治一直是困擾臨床醫生的難題之一。連續性腎臟替代治療（CRRT）具有清除炎性遞質，調節水電解質平衡的功能，在各種危重癥患者的搶救治療中發揮了重要作用，在臨床上取得了很好的療效［3］，雖然也應用于嚴重多發傷合并AKI的救治，但其介入治療的時機尚未明確。本研究通過觀察在不同時機進行CRRT對嚴重多發傷合并AKI患者的預后影響，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣方法，選取2015年5月—2018年5月重慶醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科收治的90例嚴重多發傷合并AKI患者作為研究對象。納入標準：（1）入院時或住院期間，根據《多發傷病歷與診斷：專家共識意見（2013版）》［4］標準確診為嚴重多發傷合并AKI；（2）創傷嚴重程度評分（ISS）［5］≥16分。排除標準：（1）入院時按AKI的RIFLE分級標準［6］已進入L/E期患者；（2）入院時已行CRRT者；（3）既往患有慢性腎功能不全、尿毒癥、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、腎臟挫傷及破裂等疾病。患者及家屬知曉本研究的目的，溝通后已簽署知情同意書。本研究已經重慶醫科大學臨床研究倫理委員會審查。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及干預方法 按隨機數字表法將研究對象分為觀察組和對照組，各45例。患者符合CRRT指征，且經患者家屬同意后進行治療。觀察組在AKI后RIFLE分級I期進行24 h CRRT，對照組在AKI后RIFLE分級F期進行CRRT，在CRRT 24 h期間均給予枸櫞酸鈉抗凝或肝素治療。

1.2.2 資料收集 患者入院后記錄其一般臨床資料，包括：性別、年齡、血清肌酐（Scr）、ISS、致傷原因、致傷部位。記錄CRRT前患者的手術情況、休克情況和大量血管活性藥物使用情況；記錄患者CRRT前后SIRS相關指標，包括：入院24 h內最低體溫、收縮壓（SBP）、呼吸頻率、脈搏、二氧化碳分壓（PCO2）、白細胞計數（WBC）；以及患者術后10 d內的預后效果指標，包括：腎功能恢復情況、再次行CRRT的情況、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［7］發生率和死亡率。

1.2.3 診斷及實施標準 （1）嚴重多發傷診斷標準［4］：單一因素造成2個或2個以上解剖部位（根據AIS-90版所指的9個部位）的損傷，所以ISS≥16分的患者定為嚴重多發傷。（2）CRRT指征［8］：嚴重多發傷患者在血流動力學穩定和/或在完成損傷控制性手術后；充分體液復蘇后仍合并AKI（即排除液體不足所致腎前性損傷）。（3）MODS診斷標準［7］：參照MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準。（4）血流動力學穩定標準［9］：未使用升壓藥物情況下平均動脈壓（MAP）≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。（5）腎功能恢復標準［6］：無CRRT支持下Scr逐漸下降，未使用利尿劑且尿量＞0.5 ml·kg-1·h-1。（6）使用大量血管活性藥物標準［8］：休克未糾正狀態。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，同組間治療前后的比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料比較 對照組與觀察組的性別、年齡、Scr、ISS、致傷病因及致傷部位在頭/頸、面、胸、腹/盆腔的比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者致傷部位在四肢的比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者CRRT前情況 兩組患者CRRT前手術情況、休克情況和大量血管活性藥物使用情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者CRRT前后SIRS相關指標比較 兩組患者治療前后體溫、SBP、呼吸頻率、脈搏、PCO2、WBC組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療前及治療后兩組患者體溫、SBP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療前及治療后兩組患者呼吸頻率、脈搏、PCO2、WBC比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者術后10 d內的預后效果指標比較 兩組患者10 d內腎功能完全恢復、再次行CRRT、發生MODS、MODS死亡情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表1 觀察組和對照組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data，Cause and location of injury between observation group and control group

表2 兩組患者CRRT前情況〔n（%）〕Table 2 Patients in both groups after CRRT treatment

表3 兩組患者CRRT前后SIRS相關指標比較（±s）Table 3 Comparison of SIRS indicatores before and after treatment in both group

表3 兩組患者CRRT前后SIRS相關指標比較（±s）Table 3 Comparison of SIRS indicatores before and after treatment in both group

注：SIRS=全身炎癥反應綜合征，SBP=收縮壓，PCO2=二氧化碳分壓，WBC=白細胞計數；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數體溫（℃） SBP（mm Hg） 呼吸頻率（次/min）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 45 36.72±0.82 36.70±0.81 0.116 0.908 109±14 109±14 0.037 0.971 18.9±2.3 18.8±2.3 0.123 0.902觀察組 45 36.46±0.63 36.50±0.51 0.331 0.741 105±16 105±13 0.217 0.829 23.4±2.9 23.4±2.8 0.100 0.920 t值 1.687 1.402 1.317 1.289 8.180 8.538 P值 0.095 0.165 0.191 0.201 ＜0.001 ＜0.001組別 脈搏（次/min） PCO2（mm Hg） WBC（×109/L）治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 97±10 97±9 0.033 0.973 36±3 36±2 0.073 0.942 10.2±2.4 10.1±2.4 0.179 0.858觀察組 119±7 118±7 0.604 0.547 32±3 31±2 1.881 0.063 13.1±2.97 13.0±2.9 0.162 0.871 t值 11.830 11.870 6.596 9.781 5.128 5.182 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者術后10 d內的預后效果指標比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of prognosis indicators within 10 dayes after surjery in both group

3 討論

嚴重多發傷由于組織損傷、休克、感染或手術等引起機體免疫功能紊亂，激活大量炎性遞質、組織因子釋放，進而導致SIRS，引起MODS，嚴重影響患者預后［2］。在此炎性反應中，除了炎性因子水平發生改變外，致炎與抗炎因子也出現失衡。維持促炎系統/抗炎系統的平衡及清除過多炎性遞質是治療嚴重多發傷后SIRS和MODS的主要目標［10-12］。據文獻報道嚴重多發傷患者MODS發生率為 26.4%［13］，病死率為 50%～70%［14］。本研究同期收治嚴重多發傷合并AKI患者90例，經治療死亡18例，因此本研究中嚴重多發傷合并AKI病死率為20.0%（18/90），因此非常有必要研究嚴重多發傷合并AKI患者的救治。

CRRT通過超濾、灌流、吸附等一系列新技術，不僅替代腎功能，還可有效清除炎性遞質、細胞因子、內毒素、心肌抑制因子等，減輕組織水腫，改善組織氧利用，改善免疫麻痹，調節液體平衡，維持電解質平衡等。但目前CRRT對嚴重多發傷合并AKI尚無公認的最佳治療時機。鑒于嚴重多發傷后患者全身炎性反應強烈，而且由于肌肉組織損傷、休克及手術打擊、藥物使用等，患者的腎功能極易受損，進而導致調節水電解質酸堿平衡以及排泄毒素能力下降，加重心肺功能負擔，而此時使用利尿劑可能會加重腎臟負擔，因此急需進行CRRT。張麗娜等［15］研究發現嚴重多發傷患者的輔助性T淋巴細胞17（Th17）、白介素（IL）-6、IL-17表達在傷后第3天達到高峰，姜建青等［16］研究發現嚴重多發傷后在AKI早期，IL-6已經增高。有研究發現CRRT具有調節免疫功能紊亂的作用［17-18］。本研究發現在RIFLE分級的I期進行CRRT干預的患者10 d內腎功能完全恢復、再次CRRT、MODS發生率和死亡率等指標均優于在RIFLE分級的F期進行CRRT的患者。提示在RIFLE分級的I期進行CRRT，不但促進了患者腎功能的恢復，而且還降低了MODS的發生率。可能與以下原因有關：（1）嚴重多發傷患者早期已存在SIRS；（2）CRRT有利于控制SIRS，減少了由此所致的對腎臟或其他器官的打擊；（3）CRRT有助于調節體液分布，降低早期體液復蘇可能導致的容量負荷，改善心肺功能，同時排除機體的代謝毒素，從而保護腎臟等器官功能，改善預后。但當患者出現以下情況時應慎重進行CRRT：（1）心肺復蘇未成功；（2）血流動力學不穩定；（3）未完成損傷控制性手術治療；（4）活動性出血未糾正［8］。

CRRT費用高昂等因素常限制其在臨床上的應用，待患者出現MODS后再給予CRRT，此時已錯過治療的最佳時機，炎性損傷已加重或不可逆。本研究在早期行CRRT時采用枸櫞酸鈉抗凝或無肝素治療，尚未發現與CRRT相關的并發癥。本研究結果表明嚴重多發傷患者盡早行CRRT可能會取得更好的臨床療效。

此外，本研究未納入RIFLE分級risk期患者，因為此期患者的治療重點是針對腎損傷的危險因素進行治療，危險因素的有效控制可減少患者的腎損傷。另外由于樣本量較少，本研究結果可能存在偏倚；并且本研究結果還有待于從保護性機制方面進一步深入研究。

作者貢獻：彭艷進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，英文的修訂，負責文章的質量控制及審校并對文章整體負責，監督管理；彭艷，鄒鑫森進行數據收集，結果的分析與解釋，撰寫論文并修訂；鄒鑫森進行數據整理，統計學處理。

本文無利益沖突。