“共同照護”帶來就醫新體驗

文/本刊記者 郭瀟雅

多學科診療、閉環式管理，共同照護模式為糖尿病患者管理體系注入了新的活力。

我國最新的調查顯示，成人糖尿病的發病率已經高達11.6%。然而，如此龐大的患病人群，其疾病控制狀況卻并不理想，有報道稱我國糖尿病患者中，血糖達標的患者比例僅為26.8%。

如何改善我國糖尿病控制的現狀、增加血糖達標率是擺在每一個醫生及患者面前的一個最重要的問題。

在糖尿病管理方面，我國臺灣地區走在了世界前列。1990年起，臺灣開始探索糖尿病團隊管理模式。1996年，為了培育專業人員糖尿病衛教的能力，臺灣成立了“糖尿病衛教學會”，該學會將糖尿病團隊管理模式定義為“糖尿病共同照護”。隨著進一步發展，該模式在臺灣已建立起一個龐大的共同照護網絡，包括基層醫師、專業醫師、護理人員、營養師、藥師、臨床心理師及社會工作者等。

近年來，隨著中國大陸公立醫院改革的深入，一些醫院為了提高服務質量，讓患者有更好的就醫體驗，開始從臺灣地區引入共同照護模式，糖尿病共同照護門診應運而生。

多學科聯合

2017年11月，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（以下簡稱“朝陽醫院”）內分泌科開始籌建共同照護門診，除配備手持式眼底照相機等硬件設施外，還選派醫、護、營養師團隊赴臺灣游能俊診所參觀學習，學員們完成了規定課程，并取得了結業證書，將寶貴的經驗帶回朝陽醫院。2018年1月，朝陽醫院共同照護門診正式開診。

朝陽醫院共同照護門診負責人、內分泌科副主任醫師劉佳，為《中國醫院院長》總結了傳統的糖尿病診療和患者管理中，存在的四個方面問題。

首先，從患者角度，院內門診與醫生溝通時間不足2小時/年，治療與教育脫節，缺乏及時的專業指導，自我管理能力不足；其次，從醫生角度，無法在有限的時間內更高效地管理患者，無法獲知患者院外情況，并據此進行臨床判斷；再次，從醫院角度，無法保證患者規律復診，形成穩定的醫患關系，無法持續吸引新患者就診，無法保證患者隊列數據完整性和真實性，并以此開展有效的科研項目；最后，從政策角度，醫保負擔日益增大，尚未實現有效的、可推廣復制的糖尿病教育管理模式和支付方案。

劉佳表示，共同照護門診是一種治療與管理糖尿病的全新醫療模式。普通糖尿病門診只有一個醫生給患者治療，而共同照護門診由一名醫生帶領營養師、糖尿病教育師、運動專家、足評師、眼底師和心理咨詢師等，組成一個多學科醫療團隊，通過門診問詢及院外持續管理相結合的方式，為“糖友”提供綜合全面的病情和健康管理。

“共同照護門診使患者不用再為掛號早起奔波，在家測量血糖后將數據直接上傳到看診系統中，醫生和護士可以隨時查閱，避免了患者在就診中口述不清等問題，這樣對于醫生開具處方藥物會更加方便，同時可以有針對性地用藥，降低藥占比。”朝陽醫院門診部主任吳家鋒補充道。

北京大學第一醫院的共同照護門診于2016年11月開設，該院內分泌內科主任張俊清介紹，運動是糖尿病自我管理中很重要的一部分，運動師在共同照護門診中，帶領患者做調節呼吸、舒展放松等運動，達到控制血糖的目的。而飲食是糖尿病自我管理的核心問題，共同照護門診的營養師會告訴患者千卡、千焦、交換份之間的換算，以及該吃什么、吃多少分量，引導患者健康飲食。

值得注意的是，共同照護并不是把運動師、營養師等簡單地拉入團隊，而是各方專業人員組成有機整體，協力合作，形成多學科診療、全方位管理的優勢。在實際運作上，團隊中的每一位成員必須對支持病患自我管理有高度的熱忱與技巧，所提供的服務要能兼顧效率和質量，并精準流暢，通過邏輯性的管理記錄，使患者接受無縫的連貫性照護，同時運用信息系統，記錄與分析衛教管理工作與品質指標，才能真正發揮共同照護的成效。

閉合式管理

盡管我國臺灣地區的共同照護模式起步較早，但在劉佳看來，卻并不完善。“臺灣模式缺失院外管理部分，三個月中患者院外情況依然無法監測與干預，而且臺灣模式單純以糖化達標率HbA1c＜7%為診療目標，忽視糖尿病并發癥的防治。”

劉佳表示，目前朝陽醫院的共同照護門診做到了基于“物聯網+移動互聯網”的三大“一體化”創新，即院內院外管理一體化、線上線下服務一體化、軟件硬件體驗一體化。以患者為中心，根據不同患者的特點，因人施治，并在團隊中啟動了閉合式的循環品質管理。

其中，院內流程包括預約建檔、門診簽到、體征測量、各項評估、并發癥篩查、醫生問診、營養衛教、APP安裝及智能血糖儀使用等。院外管理由iHealth團隊提供技術支持服務，照護師通過照護門診專屬APP，提供包括測量提醒、服藥提醒、低血糖警報、用藥跟蹤、衛教隨訪、復診提醒、在線咨詢等管理服務。院內院外形成管理閉環，從而良好地控制血糖，減少并發癥（見左圖）。

截至2018年8月13日，朝陽醫院共同照護門診管理總人數為363人，日均門診量在50人次左右，患者糖化達標率為75%，規范管理率為95.1%，受到患者一致好評。

“看過了那么多個糖尿病門診，共同照護門診是最讓我滿意的。”一位前來就診的大媽表示，“共同照護模式，使我自己不僅成為糖尿病照護的主人，還加入到糖尿病共同照護團隊中來，成了醫護人員的好幫手，自己健康達標的同時還能幫助他人，覺得自身價值得到了體現，成就感和幸福感大大提升，對戰勝疾病有了更大的信心。”

2018年3月14日，意大利糖尿病協會主席、羅馬大學附屬醫院內分泌科主任Prof. Lauro等一行4人，以及美國內布拉斯加大學醫學中心護理留學生一行3人，先后抵達朝陽醫院共同照護門診，參觀學習了糖尿病共同照護門診運行模式，對該模式表示肯定，并表達了從中國引入共同照護模式的愿望。

劉佳對記者說道，目前很多尚未加入共同照護門診的患者，還不太了解共同照護門診的好處。患者通常關注的是有什么新藥或新的診療方式，對教育和管理沒有太多的科學認知，甚至存在很大的誤解。其實糖尿病是終身性疾病，需要長期控制，從而預防和延緩并發癥的發生和發展。為了讓廣大患者得到更好的教育和管理，共同照護模式應該被大力推廣，讓更多需要幫助的患者了解到共同照護門診的存在，這也是朝陽醫院內分泌科下一步工作的重點。