可視喉鏡聯合光棒應用于咽喉部新生物患者的臨床可行性分析

徐 睿 賈繼娥 喬 暉 王圣鈺 陳 靜 陸 藝

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院麻醉科 上海 200031）

咽喉部新生物患者行氣管插管存在一定的氣道特點，這類患者可能存在新生物較大、位置特殊、易出血、易破潰、插管需避免腫瘤組織隨插管向下氣道播散等風險。各種可視化的視頻氣管插管技術在臨床上應用逐漸增多，大大提高了臨床麻醉的安全性，如何選擇和運用插管工具是氣道處理的核心問題之一［1-2］。

可視喉鏡可以提供即時可視的咽喉與氣道解剖結構，容易暴露聲門，為插管提供空間，但由于視野與進導管方向不在同一方向，有可能發生看得見、插不到的情況。帝視內窺鏡作為一種新型的視頻插管系統，具有喉部結構暴露清晰、直觀、即刻傳輸、咽喉部結構損傷小的優點，但是咽喉部分泌物和咽喉部空間對應用帝視內窺鏡行氣管插管有一定的影響［3］。本研究通過觀察可視喉鏡聯合光棒插管在咽喉部新生物插管中的臨床應用效果，旨在評價此方法的有效性，從而為其應用于咽喉部新生物氣道處理提供可借鑒的臨床資料。

資料和方法

基本資料經復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會批準（倫審字第2017029），并與患者或家屬簽署知情同意書。本研究為前瞻性隨機對照研究，選擇 2018 年 9 月至 2019 年3 月于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院行咽喉部新生物全麻手術的患者120 例，性別不限，年齡30～65 歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：Mallampati 評分大于Ⅲ分患者，可預料的困難氣道患者，咽喉部巨大新生物需要清醒插管的患者，面罩通氣困難，頸椎活動受限，哮喘，心血管疾病的患者。采用電腦隨機數字表法分為可視喉鏡組（A 組，n=40）、帝視光棒組（B 組，n=40）和可視喉鏡聯合帝視光棒組（C 組，n=40）。

麻醉方法術前常規禁食禁飲，均未使用術前用藥，入手術室后開放右上肢外周靜脈，監測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，面罩給氧6 L/min。誘導前快速輸入晶體，誘導用藥舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，琥珀膽堿2 mg/kg，加壓面罩給氧，待肌肉松弛完善后進行氣管插管。對插管后即刻患者心率＞90 次/分、收縮壓高于基礎值20%的患者追加瑞芬太尼1 μg/kg。

氣管插管操作所有的氣管插管操作均由熟練掌握這兩種氣管插管技術的同一位主治麻醉醫師實施，為便于外科醫師操作，采用內徑為6 mm 的加強型氣管導管。A 組采用可視喉鏡暴露經口腔插入氣管導管，B 組將氣管導管套在帝視內窺鏡體外，保持導管末端長于鏡體0.5 cm，并對鏡體和導管塑形。開啟電源，左手拇指進入口內扣住患者舌體和下切牙并上提，保持鏡體與口裂平行，經右側口角進入口內。轉動鏡體使之與患者縱軸平行，并位于口腔正中，延舌體下行看到會厭，將鏡頭置入會厭下方輕輕上提顯露聲門。固定好鏡體將氣管導管置入氣管，同時退出鏡體［4］。C 組在可視喉鏡暴露的基礎上，將帝視喉鏡置入口腔、咽喉部，一旦尋找到聲門，緩慢推送進氣管導管，進入聲門可見清晰的氣管環，退出帝視光棒，最后退出可視喉鏡。通過監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）確認氣管插管成功，連接麻醉機行機械通氣，術中采用靜吸復合維持麻醉。

觀察指標觀察并記錄3 組患者麻醉誘導前（T0）、誘導后即刻（T1）、氣管插管后即刻（T2）和插管 后 3min（T3）的 平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），記錄首次氣管插管成功率、總體插管成功率、插管時間（從停止面罩正壓通氣到通過PETCO2確認插管成功）。同時記錄插管期的相關并發癥，包括有無唇齒、牙齦出血、牙齒松動及口咽喉部出血情況。

統計學分析應用GraphPad Prism V5.01 數據統計軟件，計量資料采用±s表示，3 組數據間統計學差異計量資料采用單因素方差分析；3 組間計量資料采用χ2檢驗；兩組間計量資料采用t檢驗；兩組間計數資料統計學差異采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

患者的基本臨床特征3 組患者隨機分配，一般情況差異無統計學意義（表1）。

表1 患者的基本臨床資料Tab 1 Demographic and clinical characteristics of patients（±s）

表1 患者的基本臨床資料Tab 1 Demographic and clinical characteristics of patients（±s）

Characteristics Age（y）Gender（M/F）BMI（kg/m2）Oral opening（cm）Mallampati A（n=40）52.1±10.6 35/5 26.1±7.3 3.0±0.3 B（n=40）55.5±9.4 32/8 27.4±8.3 2.9±0.4 C（n=40）49.8±12.4 36/4 25.9±7.0 2.9±0.3 P 0.065 9 0.410 3 0.629 3 0.312 0ⅠⅡⅢⅣ12 25 14 24 14 25 3 0 2 0 1 0 0.300 0 0.965 4 0.590 8 Thyromental distance（cm）8.5±1.28.0±1.48.1±1.90.305 4

血流動力學指標對3 組患者麻醉誘導前（T0）、誘導后即刻（T1）、氣管插管后即刻（T2）和插管后 3 min（T3）的 MAP、HR 等血流動力學指標進行比較。可視喉鏡組（A 組）及聯合組（C 組）插管后MAP 較 基 礎 MAP 顯 著 升 高（A 組 ：t=8.27，P＜0.000 1；C 組：t=13.37，P＜0.000 1）；B 組患者 T2的MAP 顯著低于 A 組（t=4.89，P＜0.000 1）。3 組患者在 T2時HR 均較基礎 HR 顯著升高（A 組：t=9.80，P＜0.000 1；B 組：t=8.08，P＜0.000 1，C 組：t=16.62，P＜0.000 1），且 T2時 C 組 HR 顯著高于 A 組（t=3.375，P=0.001 2），T3時 B 組 HR 仍然較基礎 HR 顯著升高（t=2.47，P=0.015 8）。可見 B 組和 C 組患者插管后的血流動力學改變比較顯著（表2～3、圖1～2）。

表2 各組間各個時間點的平均動脈壓比較Tab 2 Comparation of MAP at T0，T1，T2 and T3（±s）

表2 各組間各個時間點的平均動脈壓比較Tab 2 Comparation of MAP at T0，T1，T2 and T3（±s）

T0：Before induction；T1：After drug administration；T2：After tracheal intubation；T3：3 minute after tracheal intubation.（1）Compared with T0，P＜0.05；（2）Compared with group A，P＜0.05.

T1 T0 T2T3 68.7±9.9 72.3±8.2 73.6±11.0 Group A（n=40）B（n=40）C（n=40）78.6±11.4 80.1±12.5 78.9±9.1 69.3±10.3 72.8±7.3 68.8±8.9 101.5±13.3（1）87.4±12.5（2）98.6±12.0（1）

表3 各組間各個時間點的心率比較Tab 3 Comparation of HR at T0，T1，T2，T3 （±s）

表3 各組間各個時間點的心率比較Tab 3 Comparation of HR at T0，T1，T2，T3 （±s）

T0：Before induction；T1：After drug administration；T2：After tracheal intubation；T3：3 min after tracheal intubation.（1）vs.T0，P＜0.05；（2）vs.group A，P＜0.05.

T0T1 Group A（n=40）B（n=40）C（n=40）T2T3 69.2±9.2 74.0±8.6（1）68.6±9.9 72.3±6.2 69.0±9.5 70.2±8.1 78.6±11.2 72.9±9.6 75.4±11.1 94.2±12.7（1）90.5±13.9（1）102.6± 9.3（1）（2）

圖1 各組間各個時間點的平均動脈壓比較Fig 1 Comparation of MAP at different time points in different groups

圖2 各組間各個時間點的心率比較Fig 2 Comparation of HR at different time points in different groups

插管成功率及插管時間我們收集了3 組患者的首次插管成功率、總體插管成功率以及插管時間（表4）。A 組患者首次插管成功率為92.5%，B 組患者首次插管成功率為82.5%，顯著低于C 組（100%，χ2=7.671，P=0.005 6）。A 組患者中，有 3 例由于新生物為會厭囊腫并且遮蓋聲門，可視喉鏡首次插管嘗試失敗，后再次嘗試后仍有2 例插管失敗，最終選擇帝視光棒插管。B 組患者中，有7 例由于分泌物或口腔熱氣導致帝視喉鏡進入口腔或咽喉部后視野變得模糊，首次插管失敗后，退出帝視光棒并擦拭鏡頭，再次嘗試均成功。C 組患者均在第一次插管中成功完成，B 組患者插管時間顯著長于C 組患者（t=3.74，P=0.000 3）。

表4 3 組患者的插管成功率以及插管時間Tab 4 Insertion success rate and insertion time of patients

相關并發癥的發生率插管相關的唇齒口咽喉部相關的并發癥：A 組中2 例出現牙齦少量滲血、1 例會厭新生物少量出血，并發癥發生率為7.5%；B組患者無明顯并發癥；C 組有1 例出血牙齦少量滲血，并發癥發生率為2.5%。

討 論

咽喉部新生物包括聲帶息肉、聲帶囊腫、會厭囊腫、喉癌、血管瘤、乳頭狀瘤、淀粉樣變等，咽喉部新生物手術的氣管插管對麻醉醫師插管的要求較高。首先，一些腫物涉及聲帶，與麻醉醫師插管所經過的路徑相鄰，對術后嗓音質量的要求較高，若插管對聲帶或咽喉部軟組織有影響，會影響手術效果的判斷；其次，對于未明確性質的新生物，在操作過程中要避免觸碰，以免引起腫瘤播散或脫落堵塞氣道［5］，如乳頭狀瘤可以種植于聲門下氣道；再者，要求操作輕柔，操作不當可能造成氣道內出血，從而導致氣道失控等災難性的后果發生。

氣道工具的不斷改進為插管提供了更加便利的條件。可視喉鏡雖然自發明以來一直作為困難氣道處理的得力工具，可與多種氣道工具聯合使用提高插管成功率［6-7］，但也有一定的局限性。有臨床研究報道一次插管成功率較低，有研究發現院前急救插管時喉鏡的插管成功率遠高于可視喉鏡［8］。可視喉鏡操作最常見的問題是由于視野與進導管不在同一方向，有可能發生看得見、插不到的情況，對管芯塑形的要求較高。本研究中有3 例患者由于新生物為會厭囊腫并且遮蓋聲門，可視喉鏡首次插管嘗試失敗后，再次嘗試后仍有2 例患者插管失敗，最終選擇帝視光棒插管。可視喉鏡的使用在本研究中存在牙齦滲血和新生物少量出血（1 例）的并發癥，在置入可視喉鏡時，手法應該更加輕柔或通過擺放合理的頭位、助手托下頜等來避免對患者軟組織的損傷，置入導管的方向應盡量遠離新生物以避免腫物出血。對已發生牙齦滲血的患者可以采用紗布按壓來減輕滲血。帝視光棒在咽喉部新生物手術氣管插管中具有一定的優勢，包括對咽喉部無附加刺激、血流動力學影響小、不易損傷牙齒、可視操作及不易損壞等。本研究中光棒組患者無相關并發癥發生。但帝視光棒也存在一些缺點，如易受分泌物影響、鏡頭容易起霧、初學者不易辨別視野所見結構等。

本研究中首次插管成功率A 組為92.5%，B 組為82.5%，C 組為100%，體現了兩者聯合使用的優勢。首先，可視喉鏡可以降低可視硬鏡的使用難度，患者在麻醉誘導后易發生舌后墜，導致咽腔軟組織堆積遮擋住會厭進而導致會厭顯露困難，并造成內窺鏡鏡頭前面視野狹小，進而影響解剖標志的辨識和導芯的置入與鏡頭方向調整［9］。在一些特殊的患者中這一點尤其突出，如患者張口度有限，不具備另一助手輔助托下頜時，可以考慮聯合使用可視喉鏡［10］；對于肥胖的患者，舌體較大，可視喉鏡可以打開較大的口咽腔空間，可以引導定位，效果確切，為可視硬鏡的置入提供良好條件；對于巨大咽喉部新生物，新生物改變咽喉部結構的原有位置不利尋找聲門，或觸碰易導致出血時，常需聯合使用。其次，可以避免因盲目前行導致的咽腭弓貫通傷。最后，對于初期的可視硬鏡使用者，輔助可視喉鏡也方便學習和教學指導。

兩者聯合使用也存在一定的缺點，如可能會增加患者經濟負擔；需醫療機構同時具有兩種氣道工具；對患者血流動力學的影響較單獨使用帝視光棒的影響大，本研究中 T2時 C 組 MAP 和 HR 要明顯高于B 組（P＜0.05），因此對于高齡、合并心腦血管疾病的患者光棒插管更具有優勢。光棒組在T3時刻的HR 仍顯著升高，可能與氣管導管進管同時光棒退出對氣道黏膜的刺激有關。

本研究也存在一定的局限性。第一，雖然入選患者時排除了Mallampati 評分大于Ⅲ分和預期困難氣道患者，但患者存在個體差異性，如新生物大小、未預料困難氣道的其他因素等；第二，無法做到雙盲，操作者和記錄者知曉患者的分組；第三，由于使用琥珀膽堿進行誘導插管，時間較短，未記錄插管前即刻的生命體征。尚需大樣本量的臨床研究來提供更有力的證據。

我們的研究表明可視喉鏡及帝視光棒在咽喉部新生物患者的全麻插管應用中各有利弊，可視喉鏡的優勢在于插管時間快，劣勢在于血流動力學波動較大，口咽喉部損傷多，咽喉部新生物插管成功率相對較低；帝視光棒的優勢在于插管血流動力學相對穩定，口咽喉部損傷率低，總體插管成功率高，劣勢在于插管時間長，首次插管成功率較低。兩者聯合應用優勢在于首次插管成功率提高，插管時間較快。