基于健康信念模型（HBM）的社區冠心病患者遵醫行為影響因素的橫斷面研究

方嘉列 陳婉莉 王靜雅 趙 杰 王繼偉 邵春海

（1上海市靜安區疾病預防控制中心 上海 200072；2復旦大學公共衛生學院-國家衛生計生委衛生技術評估重點實驗室 上海200032；3復旦大學附屬華山醫院營養科 上海 200040；4復旦大學附屬上海市第五人民醫院營養科 上海 200240）

2017 年發布的《中國心血管病報告》推算，我國心血管疾病現患人數 2.9 億，其中冠心病 1 100 萬［1］。隨著人們生活方式、飲食習慣、工作方式的改變及遺傳因素的影響，我國冠心病的發病率逐漸上升，而發病年齡逐漸下降［2-3］。冠心病反復發作嚴重影響患者生活質量，給個人、家庭及社會帶來沉重的經濟負擔［4］。此外，冠心病還具有遷延不愈及治療周期長的特點，故多數患者依從性差，預后轉歸不佳［5］，而依從性不佳對健康有許多不利影響［6-7］。一項針對3 萬多名急性心肌梗死幸存者的縱向觀察研究中發現，急性心肌梗死后第一年對他汀類藥物的依從性差，死亡風險增加25%［8］。此外，有研究顯示采取健康的生活方式與中年女性冠狀動脈事件發生率降低［9］和女性冠心病死亡風險降低有關［10］。因此，遵從醫務人員的建議堅持服藥、改變生活方式對冠心病的二級預防至關重要［11］。提高冠心病患者的服藥依從性、促進冠心病患者采取健康生活方式可以改善患者的預后和康復。

健康信念模型（health belief model，HBM）是考慮個人因素對行為方式影響的重要理論之一，強調個人對某一問題的態度和信念，以及對采取預防行為的利益和障礙評估后可能導致特定的行為［12］。健康信念模型通常包括5 個維度，分別為感知易感性、感知嚴重性、感知益處、感知障礙和自我效能。感知易感性描述了人們在某些情況下知道他獲得負面健康結果的風險的主觀信念；感知嚴重性是指個人對潛在危害的主觀認知；感知益處是指對采取預防行為的好處的認知；感知障礙包括參與特定行為的主觀困難；自我效能指人對自己是否能夠成功地進行某一行為的主觀判斷。健康信念模型廣泛應用于解釋與健康有關的行為的改變，如飲食、身體活動以及高血壓、糖尿病患者的治療依從性，并指導健康行為干預［13-15］，但較少用于解釋中國冠心病患者的遵醫服藥行為和健康生活方式。因此，本研究旨在以健康信念模型為理論基礎，了解健康信念模型各維度對冠心病患者遵醫行為的影響，為改善冠心病患者的遵醫服藥行為和健康生活方式提供干預靶點。本研究中的遵醫行為包括遵醫服藥行為和采取健康生活方式兩方面。

資料和方法

研究對象2018 年6 月至9 月，我們通過上海市靜安區市民電子健康檔案平臺篩選調查對象，采用簡單隨機法選擇200 名經區級以上醫院確診、且在社區衛生服務中心定期隨診的冠心病患者進行調查。入選標準參考Honda 等［16］的研究，符合以下情況之一的冠心病患者：冠狀動脈造影至少有1 支病變狹窄程度≥50%；穩定型心絞痛（stable angina，SA）；不穩定型心絞痛（unstable angina，USA）；陳舊心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）；急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）；經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術后；外科冠狀動脈搭橋（coronary artery bypass graft，CABG）術后；缺血性心肌病等。其他必須標準為18～70 歲；具有讀寫和認知能力；無其他嚴重疾病。使用樣本量計算公式0.05，d=0.15p。 冠心病患者 的服藥依從率為52.9%［17］，據此計算樣本量為153，考慮20%的無應答率，將樣本量擴大至184，取整數200。本次研究共調查200 例患者，回收問卷189 份，回收率為94.5%，均為有效問卷。由靜安區社區衛生服務中心的醫師對調查對象進行問卷調查，調查前統一對調查員進行培訓。調查問卷當場回收。

調查問卷健康信念模型問卷根據健康信念模型［18］自行編制而成，共15 個條目，包括疾病的感知易感性、感知嚴重性、感知效益、感知障礙和自我效能等維度。采用5 分Likert 量表計分，分數越高表明健康信念越好。本研究中健康信念模型問卷的Cronbach's α 為0.945，各維度的內部一致性系數為0.675～0.917，信度良好。

健康促進生活方式量表Ⅱ（health-promoting lifestyle profile Ⅱ，HPLP-Ⅱ）［19］共包含 52 個項目，6個維度（健康責任、身體活動、營養、精神成長、人際關系和壓力管理）。所有項目都按照4 分Likert 量表（1 分：從不；2 分：有時；3 分：經常；4 分：總是）計分。健康促進生活方式和各維度的得分使用52 項和每個子量表（8 項或9 項）的平均得分來計算，分數越高表示健康行為水平越高。中文版HPLP-Ⅱ在國內廣泛使用，具有良好的信效度［20-21］，本研究中量表的Cronbach's α 為0.964，各維度內部一致性系數為0.806～0.906，信度良好。

遵醫服藥行為量表（Morisky Medication Adherence Scales，MMAS-8）［22］是使用最廣的用于測定遵醫服藥行為的自評問卷，共有8 個條目，得分越高表明遵醫服藥行為越好。該量表中文版用于中國心血管疾病患者具有良好的信效度［23］。

統計學處理統計軟件使用SPSS 22.0。對調查對象的基本情況進行描述性分析，計數資料用例數和百分數（%）表示，計量資料用±s表示。采用t檢驗和F檢驗分析人口學特征對健康促進生活方式和遵醫服藥行為的影響。采用Pearson 相關分析和多元線性回歸分析健康信念模型、健康促進生活方式和遵醫服藥行為之間的關系。所有統計學檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

調查對象基本情況被調查者平均年齡為（64.04±9.93）歲，其中 60 歲及以下 52 人（27.5%）；60 歲以上 137 人（72.5%）。男性 73 名（38.6%）、女性116 名（61.4%）；被調查者月經濟收入以3 000～4 000 元為主（50.8%）。具體見表1。

人口學特征對健康促進生活方式和遵醫服藥行為的影響t檢驗和F檢驗分析結果顯示，健康促進生活方式和遵醫服藥行為在人口學特征上的差異均無統計學意義（表2）。性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和個人月收入等情況不會對健康促進生活方式和遵醫服藥行為產生影響。

健康信念模型與健康促進生活方式和遵醫服藥行為的相關性健康信念模型各維度與健康促進生活方式各維度及遵醫服藥行為均成顯著正相關，相關系數范圍為0.173～0.734（表3）。健康促進生活方式和遵醫服藥行為的得分隨健康信念模型得分升高而升高。

表1 社區冠心病患者基本情況Tab 1 Basic situation of the community patients with coronary artery disease

健康信念模型對健康促進生活方式和遵醫服藥行為的影響以健康促進生活方式各維度及遵醫服藥行為為因變量，健康信念模型各維度為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示：感知障礙（β=0.190，P=0.021）對健康責任的影響有統計學意義，感知易感性（β=0.134，P=0.008）對身體活動的影響有統計學意義，感知嚴重性（β=0.221，P=0.005）和感知益處（β=0.100，P=0.008）對精神成長的影響有統計學意義，感知益處（β=0.181，P=0.026）對壓力管理的影響有統計學意義；感知易感性（β=0.689，P=0.027）、感知嚴重性（β=0.580，P=0.003）、感知障礙（β=0.689，P=0.002）和 自 我 效 能（β=0.417，P=0.023）對遵醫服藥行為的影響有統計學意義（表4）。

討 論

本研究通過對冠心病患者健康促進生活方式及遵醫服藥行為的調查，評估了健康信念模型各維度對冠心病患者遵醫行為的影響。多元回歸分析結果表明健康信念模型中感知易感性、感知嚴重性、感知障礙和自我效能是遵醫服藥行為的影響因素；感知障礙是健康責任的影響因素，感知易感性是身體活動的影響因素，感知嚴重性和感知益處是精神成長的影響因素，感知益處是壓力管理的影響因素。

患者對健康促進生活方式和遵醫服藥行為的依從性不受性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和個人月收入等因素的影響。也有研究表明年齡、受教育程度、個人月收入等是冠心病患者健康促進生活方式的影響因素［24-25］。Kulkarni 等［26］對 1 326 名冠心病患者的調查結果顯示，性別、受教育程度和婚姻狀況是遵醫服藥行為的影響因素，男性、受教育程度較高和已婚的患者依從性更好。本研究結果與其他類似研究結果有差異，提示我們應關注人口社會學因素以外的其他可干預變量對健康促進生活方式和遵醫服藥行為的影響。

感知易感性和感知嚴重性是患者對自己所患疾病的認識，患有相同疾病的患者可能對其病情有不同的認識［27］，從而導致治療依從性的不同。冠心病患者意識到疾病對健康的嚴重危害，或認為自己發生心梗的可能性較高時，更傾向于聽從醫師的建議，服藥的依從性更高，也更注重健康的生活方式。自我效能是慢性病患者的廣泛健康行為的已知預測因子，包括藥物依從性［28］。自我效能較高、感知障礙較少的個體更易遵從醫師的建議服藥。當患者具有高度的自信心和毅力時，就可以在長期的治療中堅持下來，從而達到自我期望的結果。

健康責任是指個人對自己的健康狀況有積極的責任感，包括關注自己的健康，了解如何保持健康以及如何尋求專業的幫助［19］。感知障礙是健康責任的影響因素，感知障礙越少，個人的健康責任越高。冠心病患者若主觀上認為困難少，可增強其對自身健康負責的信心，從而愿意在日常生活中關注自身健康。感知易感性是身體活動的正向影響因素。要發生行為改變，人們必須感受到當前行為模式的威脅，并認為通過改變可以獲得有益的結果，也要有能力進行改變［29］。冠心病患者基于對疾病的認識及目前身體狀況判斷自己容易發生或再次發生心梗，會促使患者遵從醫師建議的生活方式，從而增加身體活動。感知益處對精神成長和壓力管理有正向影響。冠心病患者在日常生活中需要面對疾病帶來的壓力，如焦慮、抑郁、身體活動受限，以及疾病帶來的經濟壓力等問題，當患者感知采取健康生活方式和遵醫服藥行為對于自己的病情有幫助時，可以增加個人對疾病的控制感，有助于患者的精神成長和壓力管理。

表2 健康促進生活方式和遵醫服藥行為在不同人口學特征社區冠心病患者中的分布Tab 2 Distributions of health promotion lifestyle and medication adherence in community patients with coronary artery disease and different sociodemographic characteristics

表3 社區冠心病患者健康信念模型、健康促進生活方式和遵醫服藥行為的相關分析Tab 3 Correlation analysis of health belief model，health promotion lifestyle and medication behavior in community patients with coronary artery disease

表4 社區冠心病患者健康信念模型、健康促進生活方式和遵醫服藥行為的多元線性回歸分析Tab 4 Multiple linear regression analysis of health belief model，health promotion lifestyle and medication behavior in community patients with coronary artery disease

健康信念模型對遵醫服藥行為和健康促進生活方式有積極影響，健康信念得分越高，患者對健康促進生活方式和遵醫服藥行為的依從性越好。這表明進行健康教育，使患者意識到冠心病的嚴重性以及改變生活方式對健康的益處，可以改善服藥依從性，增加身體活動。健康的生活方式不僅是適量的身體活動，還包括均衡的營養、良好的人際關系等，因此生活方式的改變還需要外部支持，如家人、朋友的支持、周邊環境的改善等。沒有任何單一的方法能有效改善患者的依從性［30］，提高冠心病患者的遵醫行為不僅要醫師的幫助，還需要家人和社會的支持。

本研究還存在一些局限性：（1）本次調查中拒絕參加調查者11 人，其中男性8 人、女性3 人，可能導致無應答偏倚。（2）本次研究樣本量較少，無法按疾病類型進行亞組分析，疾病類型可能與冠心病患者遵醫行為有密切關系，未來可進行進一步研究。（3）本研究為橫斷面研究，無法確定健康信念和遵醫行為的因果關系，需進行干預研究以驗證兩者之間的關系。