核心肌群運動撳針法配合肌電生物反饋療法治療卒中后肩關節半脫位臨床觀察

王曉紅，趙曉梅

(遂寧市中心醫院，遂寧 629000)

肩關節半脫位是卒中偏癱后較為常見的并發癥，常發生在患者的軟癱期[1]，不同的文獻報道其發病率在17%～81%范圍[2-3]。該病與卒中后肩痛有直接關系，如果早期的半脫位情況得不到及時處理，對患者上肢的功能恢復及ADL能力有著較為嚴重的影響。目前其發病的深層次機制仍不明確，但已明確與肩周肌肉的穩定性有關[4-5]，比如斜方肌、三角肌以及肩袖肌群等核心肌群有關。卒中后上述肌群癱瘓和萎縮，導致肩關節在重力的牽拉下出現半脫位。本研究正是基于“核心肌群”概念，通過肩部七星穴埋針催發經氣，并進行核心肌群的鍛煉，再配合肌電生物反饋電刺激療法(electromyography biofeedback therapy，EMGBF)，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2018年4月在遂寧市中心醫院的卒中后肩關節半脫位患者 120例，采用隨機數字法，先按納入順序編號，從隨機數字表第2行第2列起依次取 120位數字，數字除 3無余數為聯合組，余數是1則為撳針組，余數是2則為肌電組，結果聯合組38例，撳針組46例，肌電組36例;再從撳針組隨機調取2例進入聯合組，調取4例進肌電組，最終每組40例。3組患者性別、年齡及病情等基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究遵照赫爾辛基宣言并通過遂寧市中心醫院倫理委員會審查。詳見表l。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準

①病程＜3個月，初次發病或既往雖有卒中但未遺留肢體運動功能障礙，本次發病有肢體運動功能障礙;②病情穩定，無意識障礙;③非外傷的腦實質內出血;④根據臨床癥狀和X線確診，并符合《中國康復醫學診療規范》[6]中肩關節半脫位的評定標準;⑤自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①發病在2周以內，癥狀暫不穩定;②血壓持續高于180/100 mmHg，或近期血壓有反復波動情況;③基底核區或腦葉出血量＞30 mL，或腦干、小腦出血;④合并嚴重心、肝、腎功能不全;⑤合并肌源性疾病及周圍神經系統疾病。

1.4 剔除標準

①因其他原因轉科、轉院或放棄治療自動出院者;②觀察評估量表未完成者，失聯和主動退出試驗者;③不配合治療的患者。

2 治療方法

各組患者均進行降壓、降脂、營養神經等常規的藥物治療和基本康復訓練，包括運動再學習法、Bobath技術和ADL訓練等。

2.1 撳針組

采用撳針埋針治療，取患側肩部七星穴，即天宗、肩貞、肩井、肩外俞、曲垣、肩中俞、秉風七處穴位，皮膚進行常規消毒，采用 0.20 mm×0.60 mm清鈴撳針[國食藥監械(進)字2012第2272550號(更)]埋針，留針期間每日早、中、晚各按壓2次，單個穴位按壓持續 30 s。若個別穴位按壓時疼痛明顯，可減少按壓時間及次數。留針2 d。每周治療3次，休息1 d，共治療9周。

2.2 肌電組

采用加拿大Thought Tech公司的產品SA9800生物刺激反饋儀，治療前向患者及家屬詳細說明治療的作用以及需要注意和配合的事項，囑咐患者坐于顯示器前，常規消毒后貼電極片，將2個表面電極片放置在三角肌以及岡上肌的位置，引導患者主動做肩外展動作。當儀器上顯示為“加油”以及醫師在一旁給出用力的指令時，患者應主動盡量做出該組設定的動作，當患者達到之前設定的閾值后，儀器會給予患者一定的電刺激作為完成的反饋提示;而當儀器顯示“維持”以及醫師給出相應的指令后，患者應盡力采取肌肉等長收縮、維持設定動作;而最后當儀器顯示“放松”時，患者應完全放松該目標肌肉。每次20 min。上述治療每周5次，共治療9周。

2.3 聯合組

采用運動撳針配合肌電生物反饋，撳針埋針步驟和肌電生物反饋步驟同上述兩組，所不同之處在于埋針后，進行核心肌群的鍛煉，即撳針配合運動的運動撳針法。不同患者先根據肌力情況選擇核心肌群的鍛煉方案，肌力不足者選擇助力訓練，即采用懸吊法減除重力。鍛煉岡上肌和三角肌中束時，采用仰臥位懸吊患肢進行肩外展訓練;鍛煉三角肌前束和后束時，采用健側臥位懸吊患肢進行肩前屈、后伸訓練。待肌力逐漸好轉后，選擇抗重訓練以及抗阻訓練。每次訓練30 min，以輕度勞累為宜，共治療9周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 肌電積分值(iEMG)

分別于治療前和治療第3、6、9周記錄每位患者的肌電積分值(iEMG)。

3.1.2 Fugl-Meyer上肢運動功能評分和VAS疼痛評分

評定治療前和治療第9周的Fugl-Meyer上肢運動功能評分，采用 Fugl-Meyer量表評定，上肢得分最高為66分，分數越高提示功能越好;VAS是疼痛的常用評分方法，分值在0～10分間，分數越高反映患者疼痛越劇烈。

3.1.3 Barthel指數

評定治療前和治療第9周的Barthel指數評分，采用改良Barthel指數評定ADL能力，包括進食、個人衛生、洗澡、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉移、平地行走45 m、上下樓梯共10個項目[7]。

3.1.4 卒中特殊生活質量量表(stroke specific quality of life scale，SSQOLS)

評定治療前和治療第9周的SSQOLS，包括體能、家庭角色、語言、活動能力、心情、個性、上肢功能、視力、社會角色、思想、工作能力等12個方面，是卒中患者生活質量常用的量表[8]。

3.1.5 患側肩峰與肱骨頭間距(acromio humeral interval，AHI)、兩側肩胛下角頂點間距

采用X線攝片測量法測量治療前和治療第9周的AHI和正坐位時兩側肩胛下角頂點間距，進行治療前后比較。

3.2 療效標準

參照《物理治療學全書》[9]中中國康復中心制定的療效標準。

顯效:癥狀體征消失，肩峰下未觸及凹陷，患側肩正位X線攝片顯示肩峰與肱骨頭之間的間隙＜14 mm。

有效:癥狀體征減輕，肩峰下凹陷減小，患側肩正位 X線攝片顯示肩峰與肱骨頭之間間隙減少，但仍＞14 mm。

無效:癥狀體征及肩峰下凹陷無改善，患側肩正位X線攝片顯示肩峰與肱骨頭之間間隙值未減小。

3.3 統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件進行處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組治療前以及治療第3、6、9周iEMG比較

治療前和治療第3周3組iEMG組內和組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05);治療第 6周，聯合組組內比較差異有統計學意義(P＜0.05)，聯合組與撳針組比較差異有統計學意義(P＜0.05);治療第9周3組組內比較差異有統計學意義(P＜0.05)，聯合組與撳針組、肌電組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前以及治療第3、6、9周iEMG比較(±s，分)

表2 3組治療前以及治療第3、6、9周iEMG比較(±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與撳針組比較2)P＜0.05;與肌電組比較3)P＜0.05

時間 組別 例數 iEMG值撳針組 40 0.64±0.06治療前 肌電組 40 0.63±0.06聯合組 40 0.66±0.06撳針組 40 0.65±0.07治療第3周 肌電組 40 0.65±0.06聯合組 40 0.66±0.07撳針組 40 0.67±0.07治療第6周 肌電組 40 0.69±0.07聯合組 40 0.71±0.081)2)撳針組 40 0.67±0.071)3)治療第9周 肌電組 40 0.71±0.071)2)聯合組 40 0.81±0.081)2)3)

3.4.2 3組治療前后Fugl-Meyer和VAS評分比較

治療后3組Fugl-Meyer評分與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05);聯合組 Fugl-Meyer評分均優于肌電組和撳針組，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療后3組VAS評分與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05);聯合組、肌電組 VAS評分低于撳針組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而聯合組與肌電組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后Fugl-Meyer和VAS評分比較 (±s，分)

表3 3組治療前后Fugl-Meyer和VAS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與撳針組比較2)P＜0.05;與肌電組比較3)P＜0.05

組別 例數 Fugl-Meyer評分 VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后撳針組 40 25.3±7.1 46.5±9.11)3) 4.5±0.4 2.3±0.21)3)肌電組 40 24.8±6.8 49.2±10.21)2) 4.6±0.4 1.8±0.21)2)聯合組 40 25.2±7.1 54.1±10.71)2)3) 4.6±0.3 1.6±0.21)2)

3.4.3 3組治療前后Barthel指數和SSQOLS評分比較

治療后3組Barthel指數評分與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05);聯合組Barthel指數評分均優于肌電組和撳針組，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療后3組SSQOLS評分與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05);3組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

3.4.4 3組治療前后AHI和肩胛下角頂點間距比較

治療后3組AHI和肩胛下角頂點間距與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05);聯合組兩指標均優于肌電組和撳針組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表4 3組治療前后Barthel指數和SSQOLS評分比較 (±s，分)

表4 3組治療前后Barthel指數和SSQOLS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與撳針組比較2)P＜0.05;與肌電組比較3)P＜0.05

組別 例數 Barthel指數 SSQOLS治療前 治療后 治療前 治療后撳針組 40 19.1±6.7 39.7±9.21) 129.1±36.7 143.7±39.21)肌電組 40 18.8±6.5 41.4±9.81) 128.8±36.5 145.4±41.21)聯合組 40 18.9±6.8 46.6±9.81)2)3) 131.9±39.8 146.6±40.81)

表5 3組治療前后AHl和肩胛下角頂點間距比較 (±s)

表5 3組治療前后AHl和肩胛下角頂點間距比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與撳針組比較2)P＜0.05;與肌電組比較3)P＜0.05

組別 例數 AHI(mm) 肩胛下角頂點間距(cm)治療前 治療后 治療前 治療后撳針組 40 14.8±3.2 11.2±2.61) 15.1±2.7 16.1±3.01)肌電組 40 15.1±3.2 11.4±2.61) 15.4±2.8 16.4±2.91)聯合組 40 14.9±3.1 9.8±2.11)2)3) 15.2±2.7 18.6±3.21)2)3)

3.4.5 3組臨床療效比較

聯合組總有效率優于肌電組和撳針組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

卒中后出現的肩關節半脫位，為卒中患者較為常見的并發癥之一，是指肱骨頭相對于關節盂出現移位，又稱盂肱關節半脫位(glenohumeral subluxation，GHS)，好發于患者的 BrunnstromⅠ～Ⅱ期，即臨床急性期，該期的特點是肌張力遲緩低下[10]。究其原因，肩關節本身關節囊較為薄弱，在前下方也缺少韌帶和肌肉包裹;再兼之卒中之后偏癱一側肩周核心肌群肌肉松弛，因重力原因使得本來就較為薄弱的關節囊和韌帶被動拉伸，如果未采取良肢位的擺放等人為因素干預，使得肩關節半脫位成為卒中偏癱后主要的并發癥之一[11-13]。而該并發癥可以直接或間接導致患者肩痛、肩關節活動障礙以及日常生活能力的減退，嚴重影響患者的生存質量和康復信心[14-15]。

中醫學認為卒中后肩關節半脫位是因中風阻痹氣血經絡導致氣滯血瘀，局部經絡阻滯不通從而失榮失養[16]。本研究采用局部選穴，文獻記載對相關穴位的刺激可以疏通經絡、催發經氣[17]，選取肩關節周圍的肩貞、肩井、肩外俞、肩中俞、曲垣、秉風、天宗，上述七穴分布在肩背部，如北斗七星，所以稱之為七星穴，文獻記載對七星穴的針刺可以活血化瘀、促進癱瘓肌肉恢復肌力[18]。而從解剖學位置來看，七星穴主要分布在三角肌以及肩袖肌群處，筆者認為，核心肌群的癱瘓，不能對抗垂直向下的重力，是導致肩關節半脫位以及后續疼痛的始動環節。而三角肌起于肩峰，止于三角肌粗隆，是肩關節前屈、外展、后伸的主動肌。本研究把撳針埋針和電極片置于此，目的就是為了激活肩關節的核心肌群，讓其有效地對抗重力，而在針刺后進行運動，即運動針法，是被動針刺和主動肌力鍛煉相結合，先通過針刺催發經氣，后進行分階段、個性化的肌力訓練(助力、抗重、抗阻)，協同增效，可以起到一加一大于二的效果。撳針屬于新型皮內針的一種[19]，特點是方便、無痛，時效長，通過撳針介入進行運動針法，患者沒有疼痛、針體彎曲的顧忌，因此效果較佳。

另一方面，從上世紀開始，肌電生物反饋電刺激療法逐漸興起，對于康復領域，肌電生物反饋療法較多應用于卒中后肢體功能障礙的治療，并取得了較好的療效，其中有研究者對卒中后出現的一些常見并發癥進行了重點觀察，比如肩關節半脫位等，其通過“刺激-反饋”讓患者能夠在顯示器上感知自己主動動作所放大的肌電信號，通過細微的肌電信號轉化為視覺刺激，調動患者積極樂觀地去鍛煉偏癱側的肩周核心肌群，促進肩關節的復位[20]。

在本研究方案中，應用到的表面肌電技術，其肌電積分值(iEMG)反映單位時間內該肌肉的總放電量，其與肌力呈正相關。在以往對于卒中患者肩關節部位病患的評價主要是依據患者的受傷史、體格檢查、影像學檢查，而缺乏動態功能的客觀評價。表面肌電技術作為非損傷性檢測手段，可以對受試者各部位肌群的功能狀態作出全面、系統的評估，用于運動功能的動態定量評價。本研究結果顯示，治療后聯合組iEMG值與肌電組和撳針組比較差異均有統計學意義。而通過對核心肌群的刺激，三角肌力量得到增強，三角肌起于肩峰，而隨著三角肌中束肌力的增強后，肩峰與肱骨頭間距(AHI)以及脫位的情況能得到有效的改善，結果顯示，聯合組 AHI均優于肌電組和撳針組，繼而也能改善疼痛、上肢運動功能以及患者的日常生活能力。

綜上所述，本研究采用撳針埋入七星穴配合核心肌群的個性化運動，再配合肌電生物反饋，能有效改善患者肩痛，提高核心肌群的肌力和患者的運動功能，值得繼續深入研究。