血栓彈力圖指導股骨粗隆間骨折后深靜脈血栓形成的價值分析

劉林，阿良?，宋佳

（1.沈陽醫學院附屬中心醫院骨外科，遼寧 沈陽 110024；2.婦產科）

股骨粗隆間骨折發生率占股骨骨折的24.56%，大多數低能量的骨折發生于60歲以上的骨質疏松的老年人［1］。臨床上手術治療股骨粗隆間骨折對于骨外科醫生來說并不困難，難點在于預防骨折后出現的并發癥。下肢骨折后手術創傷大，應激反應引起凝血因子激活，血小板積聚，形成下肢深靜脈血栓 （DVT）， 引起肺栓塞［2］。 因此對股骨粗隆間骨折的治療方案是早期手術，術后早期活動，積極抗凝，預防DVT的形成。血栓彈力圖反映的是凝血過程所有參與物質的綜合功能狀態，具有動態性、實時性、高效性［3］。將其應用到股骨粗隆間骨折的患者中，對患者凝血狀態進行全面系統的評價［4］，準確判斷患者凝血功能的動態變化，保證抗凝治療方案的合理性、有效性、準確性。本研究通過血栓彈力圖判斷股骨粗隆間骨折患者凝血狀態的變化同時指導預防DVT的形成，為臨床股骨粗隆間骨折患者提供更多的應用血栓彈力圖經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月80例股骨粗隆間骨折患者，隨機分為試驗組和對照組各40例，其中試驗組男23例，女17例，平均年齡 （67.23±8.33） 歲，Evans分型Ⅰa 16例，Ⅰb 15例，Ⅰc 9例；對照組男22例，女18例，平均年齡 （68.14±7.95） 歲，Evans分型Ⅰa 14例，Ⅰb 16例，Ⅰc 10例。2組患者在年齡、性別、骨折類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會審查并批準通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：（1）股骨粗隆間骨折；（2）入院前無服用阿司匹林藥物史；（3）無心臟及腦血管相關疾病史。排除標準：（1）下肢神經及血管損傷者；（2）合并有股骨頸骨折、股骨干骨折；（3）病理性骨折；（4）合并精神系統疾病不能配合隨訪者。

1.3 方法 2組患者入院后第1天開始進行抗凝治療。試驗組通過入院后第1天、第2天、第3天3次監測血栓彈力圖 （TEG）的凝血因子反應時間（R）、 血凝塊形成時間 （K）、 最大振幅 （MA）、凝固角 （α角）、凝血綜合指數 （CI），通過對不同類型的患者采取相應的治療方案，對于凝血因子型高凝 （R＜5 min，MA在正常范圍50～70 mm內）的患者，單純使用低分子肝素4 100 U，2次／d抗凝治療。對于血小板型高凝 （R在正常范圍5～10 min內，MA＞70 mm）的患者，給予抗血小板治療阿司匹林81 mg，2次／d口服。對于混合型高凝 （R＜5 min、MA＞70 mm） 的患者， 使用低分子肝素4 100 U，2次／d抗凝治療，同時配合阿司匹林81 mg，1次／d口服。對照組患者單純的使用低分子肝素4 100 U， 2次／d抗凝治療預防 DVT［5］。治療期間行凝血監測，積極處理患者的不良反應。

1.4 觀察指標 2組患者入院后第3天采用血栓彈力圖評估 R值 （參考范圍5～10 min）、K值（參考范圍1～3 min）、 α 角 （參考范圍53～72°）、MA （參考范圍50～70 mm）、CI（參考范圍＜-3為低凝，＞＋3為高凝），并統計出現高凝狀態及DVT的患者數量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者入院后第3天高凝狀態及DVT發生情況比較 入院后第3天，試驗組發生高凝狀態8例 （20%），DVT 1例 （2.5%）， 顯著低于對照組的15例 （37.5%） 和4例 （10%），差異均有統計學意義 （P＜0.05）。

2.2 2組患者入院后第3天血栓彈力圖G參數的比較 入院后第3天，試驗組血栓彈力圖的R值、K值顯著大于對照組，MA、α角、CI值顯著低于對照組，差異均有統計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 2組患者入院后第3天血栓彈力圖參數的比較

3 討論

股骨粗隆間骨折好發于60歲以上骨質疏松的老年人［1］，老人常合并大量的基礎疾病，身體狀態差，下肢活動受限，血流緩慢，易形成DVT甚至肺栓塞的發生［6-7］。因此積極監測患者的凝血狀態，進行有效的內固定，能夠讓患者早期活動，減少血栓風險，降低病死率，提高生活質量［8］。

血栓彈力圖是一種檢測凝血過程的新方法，它可以動態監測血液凝血功能的變化，進行實時、全面、系統的評估［9］，能夠早期發現并糾正凝血功能狀態［10］。目前血栓彈力圖已經廣泛應用于腦卒中、創傷救治、心臟外科、異位妊娠大出血等患者中［9-13］。但在國內外的研究中，很少有將血栓彈力圖應用到股骨粗隆間骨折患者中。

股骨粗隆間骨折的患者年齡普遍較大，下肢活動受限，長期臥床，麻醉藥作用下肌力降低，髓內針內固定等形成異物激活外源性凝血途徑，纖溶功能受到抑制等都會導致血液呈現高凝狀態，是發生DVT的高危因素。本研究中對照組雖然骨折后常規低分子肝素干預抗凝治療，而治療后仍出現DVT 4例，嚴重影響了患者的預后。試驗組通過觀察血栓彈力圖實時動態的參數變化，可以較早發現潛在高凝狀態患者及DVT高危者，從而做到早期預防，并實施及時的干預措施，有效地預防DVT的形成。血栓彈力圖的圖形及數值可以把高凝狀態分為三種不同類型，包括凝血因子型、血小板型、混合型高凝［14］。對于大多數患者而言，他們的高凝狀態可以分為混合型高凝和血小板高凝，平均MA值＞70 mm，α角＞70°。對照組單純使用低分子肝素產生的凝血素可能不足以對抗血小板的激活，因此導致患者發生DVT數量多。臨床醫生通過監測血栓彈力圖的R、K、MA、α角、CI指數變化及凝血過程曲線，可直觀地發現患者血液的高凝的動態變化。R、K值逐漸降低，代表凝血活酶、凝血酶的生成時間降低；MA值、α角升高代表血小板和纖維蛋白原量增加［15］。試驗組根據不同的高凝狀態，進行及時有效的調整抗凝方案，對混合型高凝和血小板型高凝的患者，及時給予抗血小板治療，明顯降低了患者的高凝狀態及DVT的發生率。

綜上所述，血栓彈力圖作為快速總體評估凝血功能的有效工具，相比較常規的凝血檢查，能較為及時地反映出血凝塊形成、纖維蛋白溶解等一系列變化。DVT發生率顯著降低，在骨科預防血栓的路上仍有發展空間，接下來可能會結合術后明確血栓的患者，通過血栓彈力圖與凝血常規的對比，評估是否能夠細化血栓彈力圖參數指標來區別圍術期患者風險的高低。