超聲引導下腰方肌阻滯對腹腔鏡全子宮切除術后鎮痛效果的影響

王德龍 凡小慶 賀克強 馮 博 張雪兵 王瑞婷

腹腔鏡全子宮切除是婦科常見手術之一，雖然腹腔鏡手術較開放手術創傷小，但多數患者伴有切口痛及內臟痛，持續的疼痛不利于術后快速康復，甚至影響預后[1]。臨床上，腹腔鏡全子宮切除術后多采用阿片類藥物行患者靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，但是阿片類藥物易發生尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制及瘙癢等不良反應。近年來，腹橫肌平面阻滯在腹部鎮痛使用廣泛，但需要多點注射和更大的局麻藥容量來獲得更好的鎮痛效果。研究[2-4]發現，腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)藥物擴散廣泛，能同時緩解切口痛和內臟痛，可用于不同類型的腹部手術后鎮痛，如腹腔鏡全子宮切除術、子宮下段剖宮產術、胃部切除術等[2-3]。QLB緩解術后疼痛效果好，但術前行QLB能否減少圍術期阿片類藥物的用量、增強術后鎮痛效果有待分析。本研究擬探討術前QLB對腹腔鏡全子宮切除術患者術后鎮痛效果的影響及不良反應，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月至2019年2月中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)擇期行腹腔鏡全子宮切除患者60例，初中以上學歷，年齡37～54歲，體質量47～81 kg，ASA分級I～II級。排除標準：中樞或外周神經系統疾病以及溝通交流障礙或局麻藥過敏者；有嚴重的心、肺、肝疾病和凝血功能異常；有酒精、毒物及藥物濫用史；穿刺點感染。采用隨機數字表法將患者分為常規鎮痛對照組(C組)和腰方肌阻滯組(QLB組)，每組各30例。C組患者年齡38～54歲，平均(45.7±4.7)歲，體質量47～81 kg，平均(62.1±8.6)kg；QLB組患者年齡37～51歲，平均(45.2±3.6)歲，體質量48～78 kg，平均(61.5±7.8)kg。兩組患者年齡、身高、體質量、手術時間等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 兩組患者均術前禁食8～12 h，入室后開放外周靜脈，監測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度和Narcotrend值。QLB組先行雙側QLB阻滯，對照組不做任何處理。麻醉誘導：兩組患者均靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg及羅庫溴銨0.9 mg/kg，2 min后置入I-gel喉罩，行機械通氣。麻醉維持：兩組均吸入0.5%～1.5%七氟烷、靜脈丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.5～1.5 μg/(kg·min)持續泵入，維持Narcotrend值 40～56范圍內，保持血流動力學穩定，間斷注射順式阿曲庫銨以維持肌松。關腹時靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg與昂丹司瓊8 mg。術畢均給予舒芬太尼PCIA，維持咳嗽視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分≤3分。兩組患者術后PCIA配方：舒芬太尼150 μg，氟比洛芬酯100 mg，昂丹司瓊16 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，設置為負荷量2 mL，背景輸注速度0.5 mL/h，自控劑量2 mL，鎖定時間為20 min。若患者咳嗽VAS評分>4分，補救鎮痛采用靜脈注射曲馬多50～100 mg。

1.3 QLB組阻滯方法 QLB組在超聲引導下雙側QLB[5]后測定阻滯平面達到阻滯要求后，行全麻誘導手術。QLB阻滯方法：患者取左側臥位，消毒、鋪巾，將超聲(SonoSite公司，美國)凸陣探頭無菌處理后置于患者背部，脊柱中線胸12脊椎至腰1脊椎棘突水平，探頭延軀干縱軸垂直于軀體放置，將超聲探頭自該位置由內向外依次選取多個掃描位置進行掃描，從而獲得多個成像平面，并找到穿刺平面，即豎脊肌+腰方肌+腰大肌成像平面，使用Stimuplex?A 18 G 100 mm 神經阻滯穿刺針(B.Braun公司，德國)行長軸平面內穿刺(見圖1)，穿刺方向為自患者尾端到頭端，針尖位置位于腰方肌和腰大肌平面之間后，采用1 mL生理鹽水進行注水試驗以確定針尖位置，回抽無血后，注射0.25%羅哌卡因(批號：8B0182C35，齊魯制藥)20 mL(見圖2)，5 min后測試溫度覺及痛覺消失，提示穿刺成功。無需改變體位，繼續行對側阻滯。針刺法測定腹壁痛覺阻滯平面，雙側阻滯平面達胸7-腰1節段范圍者為阻滯成功。QLB操作均由同一位經驗豐富的麻醉醫師完成。

圖1 QLB定位圖2 QLB藥物注射后超聲圖像

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組術中瑞芬太尼用量、術后48 h內有效按壓次數、PCIA累計用量和補救鎮痛發生例數。記錄術后4、8、12、24、48小時的腹部咳嗽VAS評分(0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛)，術后48 h內PCIA相關并發癥如瘙癢、呼吸抑制和惡心嘔吐及QLB組相關并發癥(血腫、感染、腹腔臟器損傷、局麻藥過敏及中毒等)等的發生率。

2 結果

2.1 兩組患者瑞芬太尼用藥、有效按壓次數、PCIA累計用量和鎮痛補救發生率情況比較 與C組比較，QLB組術中瑞芬太尼用量、術后48 h內有效按壓次數、PCIA累計用量少于C組，補救鎮痛發生率低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術后不同時間段咳嗽VAS評分比較 球形檢驗不符合球形數據，采用Greenhouse-Geisser校正后統計結果。QLB組和C組VAS評分總體均數隨時間變化不同(P<0.05)，不同時間VAS評分總體均數不全同(P<0.05)，VAS評分和時間之間存在交互作用(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術中瑞芬太尼用量、術后48 h內PCIA累計用量、有效按壓次數和補救鎮痛情況的比較

表3 兩組患者術后各時間點咳嗽VAS評分比較分)

2.3 術后不良反應情況比較 與C組比較，QLB組在瘙癢和呼吸抑制發生率方面差異無統計學意義(P>0.05)；與C組比較，QLB組惡心嘔吐發生率較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

注：*為Fisher確切概率法

2.4 神經阻滯并發癥發生情況 QLB組所有患者均阻滯成功，未出現穿刺部位血腫、感染、腹腔臟器損傷、局麻藥中毒等并發癥。

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術患者中，約86.4%的患者存在切口疼痛，伴內臟痛及炎性疼痛[6]。對該類患者，臨床常采用單純PCIA進行術后鎮痛，但其鎮痛效果欠佳，且大量阿片類麻醉藥的使用可能引起各種不良反應。超聲引導下軀干區域神經阻滯，鎮痛作用可靠，不良反應少，近年來在臨床上廣泛使用[7-8]。與腹橫肌平面阻滯比較，QLB阻滯有用藥量小、鎮痛范圍廣且內臟痛鎮痛效果好等優勢[6-7]。

QLB阻滯共有4種入路：QLB 1阻滯在腰方肌前外側，與腹橫筋膜交界處給藥；QLB 2阻滯在腰方肌后側、豎脊肌的外側緣給藥；QLB3阻滯為前路阻滯，藥物注射在腰方肌和腰大肌肌肉間、肌肉內注射藥物等[8]。QLB4阻滯注藥點深層有腰大肌，有效降低穿刺損傷腎臟風險。高位腰段QLB3阻滯超聲探頭掃描不受肋骨影響，且行對側阻滯時無需患者改變體位[9]。

高位腰段QLB更利于藥液擴散至胸椎旁間隙，只需較少的藥量就可較好達到椎旁阻滯的效果，達胸7～腰1，且起效更快[8-9]。Blanco等[10]用MRI顯影證實，行QLB后，染色劑可經內、外側弓狀韌帶向椎旁間隙擴散，染色軀體神經和胸交感干，為QLB阻滯交感神經提供內臟鎮痛依據。根據國外學者[11-12]研究，QLB使用0.25%羅哌卡因40 mL即可達到滿意的鎮痛效果。本研究發現，QLB組術中瑞芬太尼用量、術后48 h內PCIA累計用量降低，補救鎮痛發生率及咳嗽VAS評分低于C組(P<0.05)，且咳嗽VAS評分均在4分以內，表明超聲引導下QLB能夠準確定位，長時間減輕切口及內臟疼痛，并減少圍術期阿片類藥物的用量。

圍術期鎮痛相關并發癥包括瘙癢、呼吸抑制及惡心嘔吐等，其中惡心嘔吐最常見，與多種因素相關，如氣腹手術及圍術期PCIA阿片類藥物使用，都可能增加惡心嘔吐等并發癥的發生[7]。本研究中，QLB組惡心嘔吐發生率低于C組，這可能與QLB減少術中阿片類藥物用量、48 h內鎮痛泵按壓次數及48 h內累計PCIA用量減少有關。兩組患者呼吸抑制及皮膚瘙癢發生率差異無統計學意義，可能與本研究樣本量少及呼吸抑制及瘙癢本身發生率不高有關。本研究未見阻滯相關并發癥，提示超聲引導下QLB可安全用于腹腔鏡全子宮切除術。

本研究樣本量有限，而且研究對象為青年及中年女性，QLB在男性、未成年人、老年人等人群中的有效性及安全性還需進一步研究。本研究采用QLB單次給藥行術后鎮痛，但能否置管提供連續術后鎮痛的可行性有待研究證實。

綜上，超聲引導QLB可以提供有效鎮痛，明顯減少腹腔鏡全子宮切除術術中、術后阿片類藥物用量，且明顯降低鎮痛相關并發癥，安全性好。