網(wǎng)絡(luò)交流及大數(shù)據(jù)平臺(tái)管理模式對(duì)慢性腎臟病患者預(yù)后的影響

楊利才 徐旭東 胡 屛 金玫萍 張棟梁 唐余燕

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的發(fā)病率在我國(guó)成年人群中為10.1%～13.5%，已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國(guó)家，但知曉率低，只有7.3%左右[1-3]。由于CKD患者早期無(wú)任何癥狀，即便初級(jí)保健醫(yī)師也只能識(shí)別50%的CKD患者[4]，容易貽誤治療時(shí)機(jī)。CKD的危險(xiǎn)因素包括年齡、高尿酸血癥、心血管疾病、高血壓、高膽固醇血癥和吸煙等[5-6]。糖尿病、高血壓和腎臟血管疾病所導(dǎo)致的終未期腎病(end-stage renal disease,ESRD)在過(guò)去的10年內(nèi)發(fā)病率翻了1倍。經(jīng)濟(jì)投入與臨床預(yù)后形成了巨大反差，迫使醫(yī)療行政部門(mén)不得不對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療模式進(jìn)行重新考慮。CKD一體化防治是腎臟病專業(yè)領(lǐng)域中的新理念，實(shí)時(shí)監(jiān)控評(píng)估，及時(shí)干預(yù)，可能使患者獲益。為探索網(wǎng)絡(luò)交流結(jié)合大數(shù)據(jù)平臺(tái)這種新型管理模式對(duì)CKD患者預(yù)后影響，本研究對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院門(mén)診的CKD1～3期患者采用該模式進(jìn)行干預(yù)，并與同期在社區(qū)醫(yī)院定期隨訪的CKD1～3期患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月至2019年1月復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院腎內(nèi)科門(mén)診確診的850例CKD1～3期患者作為試驗(yàn)組，選擇同期在上海市閔行區(qū)古美社區(qū)醫(yī)院常規(guī)體檢、隨訪、資料齊全的100例CKD1～3期患者作為對(duì)照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～70歲者；②確診為CKD1～3期[7]者；③基礎(chǔ)疾病：糖尿病性腎病、高血壓性腎病、原發(fā)性腎小球腎炎者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病酮癥酸中毒者；②惡性高血壓者；③腦出血、腦梗死及心肌梗死急性期者；④高鉀血癥者。本研究所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 建立CKD管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括1名副主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，2名住院醫(yī)師，1名營(yíng)員師和2名護(hù)士。具體分工如下：副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與協(xié)調(diào)、社區(qū)資料獲取及試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案制定；住院醫(yī)師負(fù)責(zé)患者線上及線下隨訪、檢查制定及數(shù)據(jù)上報(bào)傳輸；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)方案的制定；護(hù)士負(fù)責(zé)宣教、藥物、營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行。

1.4 CKD管理模式 試驗(yàn)組患者進(jìn)行線上及線下2種管理模式。線下管理模式：復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院將確診CKD1～3期患者評(píng)估后進(jìn)行分級(jí)管理，診斷明確且病情穩(wěn)定者，制定個(gè)體化治療方案后回社區(qū)醫(yī)院，自2017年1月起定期(每3個(gè)月)到復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估，2019年1月結(jié)束。線上管理模式：建立微信交流群及患者動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)不同病因、CKD分期的不同進(jìn)行分類管理，線上對(duì)患者進(jìn)行集中宣教，藥物、營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；同時(shí)線上微信交流群發(fā)送復(fù)診及評(píng)估信息，實(shí)時(shí)醫(yī)患交流互動(dòng)。對(duì)照組常規(guī)社區(qū)醫(yī)院治療及隨訪。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn) ①血壓達(dá)標(biāo)：血壓<140/90 mmHg；②血糖達(dá)標(biāo)：血清血糖水平3.9～7.0 mmol/L及糖化血紅蛋白<6.5%；③血脂達(dá)標(biāo)：總膽固醇3.1～5.7 mmol/L、三酰甘油0.4～1.7 mmol/L及低密度脂蛋白膽固醇0～3.4 mmol/L；④CKD進(jìn)展：CKD由原分級(jí)向上一級(jí)進(jìn)展惡化；⑤患者住院：患者由于血壓、血糖、腎病進(jìn)展及CKD并發(fā)癥原因?qū)е碌淖≡骸?/p>

1.6 觀察指標(biāo) ①血壓；②血糖及糖化血紅蛋白；③血脂：總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇；④尿微量白蛋白；⑤CKD進(jìn)展率；⑥患者住院率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 入組時(shí)，兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、血壓達(dá)標(biāo)、血糖達(dá)標(biāo)、血脂達(dá)標(biāo)等一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組患者血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，CKD進(jìn)展率、住院率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較[例(%)]

2.3 兩組患者尿微量白蛋白水平比較 試驗(yàn)后，對(duì)照組尿微量白蛋白水平升高幅度大于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組試驗(yàn)后的尿微量白蛋白水平高于試驗(yàn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者尿微量白蛋白水平比較

注：與組內(nèi)試驗(yàn)前比較，*P<0.05

3 討論

3.1 CKD管理現(xiàn)狀 中國(guó)現(xiàn)有CKD患者超過(guò)1億，ESRD患者高達(dá)200萬(wàn)[8]。ESRD患者的長(zhǎng)期生存率不理想，美國(guó)血透、腹透和腎移植患者5年的生存率僅為35.7%、41.9%和86%[9]。很多慢性腎衰竭患者在未透析時(shí)即死于腎臟疾病或其心血管合并癥[10]。目前，國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀是高血壓、糖尿病等慢性病已經(jīng)納入社區(qū)管理，但是CKD管理依然缺乏。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果只是社區(qū)治療及隨訪，CKD患者血壓、血糖及血脂的達(dá)標(biāo)率分別為32%、12.20%和62%。胡大一等[11]研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)門(mén)診CKD高血壓的控制率只有13.2%。血壓、血糖及血脂控制不佳，直接的后果是尿微量白蛋白增加。本研究中，對(duì)照組患者尿微量白蛋白水平較試驗(yàn)前增加，與Zhang等[1]研究結(jié)果一致。既往研究[12-14]表明，CKD患者血壓控制不佳，發(fā)生ESRD的風(fēng)險(xiǎn)增加，CKD本身也會(huì)增加糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者2年內(nèi)CKD進(jìn)展的比例高達(dá)15%，需要住院的患者比例達(dá)到10%。同樣提示加強(qiáng)CKD管理的迫切性。2016年7月，國(guó)際CKD峰會(huì)[15]確定未來(lái)5～10年的關(guān)鍵活動(dòng)：①?gòu)?qiáng)化CKD監(jiān)測(cè)；②評(píng)估和實(shí)施CKD患者的既定治療方案；③減緩CKD進(jìn)展。因此，探索新的CKD管理模式意義重大。本研究最大的亮點(diǎn)在于基于網(wǎng)絡(luò)交流普遍場(chǎng)景，結(jié)合大數(shù)據(jù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，建立線上、線下2種聯(lián)系方式，實(shí)時(shí)監(jiān)控CKD患者病情，及時(shí)評(píng)估，分級(jí)、分層，全程規(guī)范精準(zhǔn)診治，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療中心-社區(qū)醫(yī)療資源合理配置，節(jié)約醫(yī)療資源，提高診治效率。本研究提出的創(chuàng)新管理模式可以為上級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)推行CKD慢病管理提供政策參考，甚至可以推廣應(yīng)用于高血壓、糖尿病等慢性病的管理。

3.2 網(wǎng)絡(luò)交流及大數(shù)據(jù)平臺(tái)管理模式改善CKD患者預(yù)后 研究[16-17]表明，通過(guò)電子咨詢、診斷及教育平臺(tái)能減少患者的延遲診斷，快速分診和確定需要緊急護(hù)理的病例，有助于CKD風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別及改善。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)交流及大數(shù)據(jù)平臺(tái)這種新型管理模式，試驗(yàn)組患者血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，CKD進(jìn)展率及住院率低于對(duì)照組；整個(gè)診療過(guò)程中，醫(yī)患全程互動(dòng)，提供了個(gè)體化的診療方案，優(yōu)化了醫(yī)療資源，真正實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療及智慧化管理，改善患者預(yù)后。目前，國(guó)內(nèi)雖然也開(kāi)展了CKD防治及管理計(jì)劃[18]，但都只是停留在雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的層面，缺乏公眾教育平臺(tái)，沒(méi)有建立動(dòng)態(tài)的患者數(shù)據(jù)庫(kù)，更沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)患實(shí)時(shí)在線管理。本研究采用的管理模式滿足了新型CKD管理模式要求，完善了目前CKD管理不足之處，經(jīng)過(guò)2年的探索，初步顯示了該管理模式能改善CKD患者預(yù)后。本研究的不足之處在于觀察時(shí)間較短，該管理模式對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后尤其是ESRD、心腦血管事件及死亡終點(diǎn)等風(fēng)險(xiǎn)的影響有待于進(jìn)一步觀察。此外，本研究選擇的是CKD1～3期患者，對(duì)于CKD3期以上的患者是否獲益有待于進(jìn)一步研究。