馬爾康市少數民族地區村醫健康素養調查

謝 敏 趙 淼

健康素養是個人獲取和理解基本健康信息和服務，并運用這些信息和服務做出正確決策,以維護和促進自身健康的能力[1]。健康素養是健康教育和健康促進的重要部分，也是個人健康素質的一個重要指標，還可以反映社會的教育、醫療衛生等的狀況，是社會進步的一個標志。《“健康中國2030”規劃綱要》中提出，到2030年，居民健康素養水平提升至30%[2]。黨的十九大作出“實施健康中國戰略”的重大決策，將維護人民健康提升到國家戰略的高度[3]。長期以來，由于少數民族地區經濟、文化的影響，少數民族群眾的健康素養都處于較低的水平，因此提高少數民族群眾的健康素養對實現健康中國戰略有著重要意義。本研究以村醫為調查對象，了解少數民族地區基層衛生工作者的健康素養狀況，為少數民族地區健康教育工作的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月16日至11月1日以馬爾康市人民醫院參加四川省深度貧困縣“一村一醫”合格村醫培訓工程的馬爾康市少數民族村醫為調查對象。馬爾康市村醫全部參加了本次會議，共有84人。納入標準：參加本次會議的村醫，本人知情同意、自愿參與。排除標準：對漢語理解較差者。最終確定76名村醫為本次調查對象。

1.2 方法 采用自制的《村醫健康素養調查問卷》，對被調查村醫的健康素養水平進行評估。調查問卷的設計以《健康66條——中國公民健康素養讀本》[4]為框架，問卷內容主要包括：健康基本知識和理念、健康生活方式和行為、健康基本技能三個維度，問卷題型包括單選題、多選題，共45道題。問卷經反復論證與修訂，確保達到較好信度和效度。預調研結果顯示：問卷的Cronbach's α系數為0.739，KMO值為0.643，問卷基本能夠滿足調研的要求。

采用集中填寫問卷的方式，將所有參與調查的村醫集中到會議室，統一發放問卷。每一道題目與對應選項都先由調查員講解，再由翻譯人員以藏語轉述，最后再請村醫填選，以保證每道題答案的有效性。

1.3 評分標準 調查問卷中的所有條目，最低賦值0分，最高賦值2分，所有條目等權重處理，共54分。單選題，正確計1分，錯誤計0分；多選題，選項與正確答案完全一致2分，錯選、漏選計0分。健康素養水平是指具備基本健康素養的人(問卷得分達到總分的80%及以上)在總人群中所占的比例。某方面素養水平是指具備某方面健康素養的人(以考察某方面健康素養所有題目的分值之和為總分,實際得分達到該總分80%及以上)在總人群中所占的比例。健康問題素養水平是指具備某一類健康問題素養的人(以考察某類健康問題素養所有題目的分值之和為總分,實際得分達到該總分80%及以上)在總人群中所占的比[5]。知曉率=調查人群中某問題正確回答的人數/總回答人數×100%。

2 結果

2.1 基本情況 發放問卷76份，回收有效問卷76份，有效回收率100%。因馬爾康市村醫總數為84人，本次調查樣本有效覆蓋率為91.5%，失訪率為9.5%。所有村醫的民族均為藏族；其中男性22人，女性54人，年齡以40～49歲為主，占31.6%；文化程度以高中/職高/中專為主，占27.6%；家庭月人均收入以1 000～1 999元最多，占35.5%。見表1。

表1 調查對象人口學特征[例(%)]

2.2 不同人口學特征村醫健康素養水平比較 馬爾康市村醫健康素養水平達到基本要求的比例為0.0%。健康素養得分最高的為41分，達到總分的75.9%。達到總分70%以上的僅有4人。不同性別、婚姻狀況、家庭常住人口數、家庭月人均收入的受訪者健康素養得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同年齡組的受訪者得分差異有統計學意義(P<0.05)，進行多重比較顯示：30歲組健康素養總得分高于50歲組和60歲組，差異具有統計學意義(P<0.05)；40歲組健康素養總得分高于50歲組和60歲組，差異具有統計學意義(P<0.05)。不同文化程度受訪者得分差異具有統計學意義(P<0.05)，由于未上學組為1人，大專/本科以上的2人，這兩組少于做多重比較所要求的最低樣本數，剔除未上學組，大專/本科以上組后，進行多重比較顯示：高中/職高/中專健康素養總得分高于初中組和小學組，初中組健康素養總得分高于小學組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。采用Spearman相關分析顯示村醫健康素養總得分與文化程度呈正相關(r=0.430，P<0.001)。見表2。

2.3 不同人口學特征村醫三個評價維度得分水平比較 馬爾康市村醫健康素養3個方面水平從高到低依次為基本技能素養水平(9.0%)、基本知識和理念素養水平 (6.6%)、健康生活方式和行為素養水平(0.0%)。基本技能素養得分在不同年齡組的受訪者之間差異有統計學意義(P<0.05)，進行多重比較顯示：20歲組的得分高于60歲組，差異有統計學意義(P<0.05)，30歲組的得分高于50歲組和60歲組之間，差異有統計學意義(P<0.05)，40歲組的得分高于50歲組和60歲組，差異具統計學意義(P<0.05)；20歲組、30歲組、40歲組的得分差異無統計學意義(P>0.05)。基本知識和理念素養得分在不同人口學特征中的流行趨勢與健康素養水平基本一致；而健康生活方式和行為得分在不同人口學特征的受訪者之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 馬爾康市村醫健康素養及三個評價維度得分情況

續表2

人口學特征例數健康素養(%)基本知識和理念(%)健康生活方式和行為(%)基本技能(%)家庭月人均收入 200元～2327.57±6.7613.83±3.977.83±1.995.91±2.30 500元～2226.91±6.9013.95±3.777.14±2.885.82±2.24 1 000元～2728.07±8.0214.44±4.897.63±2.276.00±2.73 2 000～5 000元431.75±6.1916.75±4.277.25±2.067.75±2.63F值0.5260.5820.3520.723P值0.6660.6290.7870.541

2.4 村醫各項問題知曉情況 健康素養各項問題中，馬爾康市村醫知曉率超過80%的問題有13項，其中最高的是“正確使用溫度計”(98.7%)；知曉率低于20%的問題有8項，其中最低的是“飲用受污染的水可能會引起哪些疾病”(0.0%)。見表3。

表3 馬爾康市村醫各項問題的知曉情況(n=76)

3 討論

2015年中國居民健康素養水平為10.25%，較2012年、2013年、2014年分別增長1.45、0.77和0.46個百分點，呈現穩步上升態勢[6]。2016年甘肅省少數民族居民的健康素養水平為1.4%[7]，廣西壯族居民的水平(6.45%)高于其他少數民族居民的水平(2.86%)[8]。本次調查顯示，以常用的評價標準來看，沒有一位村醫能符合健康素養的基本要求，情況堪憂。重新設定評價方法，利用教育統計學上高低分組法計算試題區分度的原理，將總得分從低到高排序，以27%為比例取成績排在前列的數據組成高分組[9]。認為高分組在調查對象中尚具有較好的健康素養水平。而能達到該水平的最高分為41分，僅達到總分的75.9%。

3.1 年齡、文化程度對村醫健康素養的影響 從基本知識和理念素養得分在不同人口學特征中的趨勢與健康素養水平基本一致的結果可以看出，文化水平高低更多的是影響了村醫健康素養知識的儲備。同時，年齡的大小所造成的對新知識的吸收和經驗的積累也影響了村醫健康素養知識的豐富程度和基本技能素養水平。然而無論文化高低，年齡大小，對村醫健康生活方式和行為基本沒有顯著影響，這與當地生存環境艱苦，經濟落后等因素而形成的一些根深蒂固不良健康習慣有一定關系。

3.2 安全用水知識和對“健康”的認知不全面 雖然村醫對“飲用受污染的水可能會引起哪些疾病”的知曉率為0%，但因為這一問題為多選題，得零分主要是由于錯選、漏選。有69.7%(53人)的村醫知道飲用受污染的水可能會引起痢疾，63.2%(48人)的村醫知道飲用受污染的水可能會引起中毒。村醫對飲用受污染的水可能會引起甲肝的知曉率很低，僅有13.2%(10人)。有17.1%(13人)錯誤地認為飲用受污染的水可能會引起麻疹。村醫的安全用水知識不全面，就會在診治某些由于飲用水問題引起的疾病的時候出現誤判，有可能不能及時發現水污染相關的公共衛生安全問題，從而導致公共衛生安全事件爆發。

世界衛生組織早就提出“健康是身體上、精神上和社會適應上的完好狀態，而不僅僅是沒有疾病和虛弱”。而本次調查中，絕大多數村醫對“健康”的認知還只停留在身體健康方面。造成這個結果的主要原因還是在對村醫的培訓和知識宣傳方面不夠到位。《“健康中國2030”規劃綱要》提出“到2030年，常見精神障礙防治和心理行為問題識別干預水平顯著提高”。因此,盡快在以后的村醫培訓課程中將心理健康、精神疾病的知識全面納入進來。

3.3 孕期檢查和嬰幼兒養育知識匱乏 馬爾康市為阿壩藏族羌族自治州的首府，其人口中藏族占總人口的比重為79.7%[10]，當地村醫全部為藏族。而女性為主要構成的馬爾康市村醫群體在孕婦孕期檢查和嬰幼兒養育問題上卻存在較嚴重的認知不足。少數民族地區的民族風俗、文化和經濟原因對少數民族群眾接受婦幼保健、生殖健康知識方面有一定的影響。有調查[11]顯示：孕產婦未做產前檢查的原因是由于多數婦女，特別是少數民族婦女，在她們的傳統觀念里認為只有孕期感覺身體不適的情況下才需要做產前檢查，若自覺身體良好、無身體不適等情況則不需要進行產前檢查。少數民族地區的幼兒母親的基礎保健知識仍然非常缺乏。李智等[12]對云南15個少數民族0～23月齡農村嬰幼兒喂養情況現狀調查，發現母乳喂養問題較多，輔食添加的時間和食物種類攝入存在不合理性；邢遠等[13]在拉薩市農村地區也做了類似的調查，該研究表明，藏族嬰幼兒母親對第1次母乳喂養時間、每次哺乳時間、嬰幼兒斷奶時間、添加輔食時間等喂養知識不足。這一項調查的結果，與本次針對馬爾康市村醫健康調查的結果很接近。可見，雖然村醫較其他普通群眾具有更多的健康醫療知識，但是他們作為少數民族群眾的一份子，民族得風俗和文化難免也會對他們的認知造成影響。

3.4 對煙酒的危害認知不足 本次調查中，村醫對主動吸煙會引起的疾病的知曉率67.1%(51人)，而對被動吸煙會引起的疾病的知曉率僅為5.3%(4人)。我國居民對吸煙、被動吸煙引起其他疾病的認知普遍偏低。有調查顯示：重慶市18歲以上成年人對被動吸煙引起3種疾病的知曉率為21.9%[14]，浙江省15～69歲人群中對被動吸煙引起3種疾病的知曉率僅為34.04%[15]，而北京市朝陽區15歲及以上常住人口對被動吸煙導致3種疾病的總體知曉率為70.7%[16]。這些數據顯示，對被動吸煙會引起的疾病的知曉率與當地經濟發展狀況和人群的整體文化程度有較為密切的關系。由于馬爾康市的經濟還較為落后，村醫的文化程度普遍不高，相關宣傳力度不夠，他們理解的“吸煙”主要還是指主動吸煙，對被動吸煙的危害認知不足。

本次調查中，有17.1%(13人)的村醫認為成年男性一天飲用酒的酒精量不能超過50 g，有52.6%(40人)的村醫認為成年男性一天飲用酒的酒精量不能超過100 g。而《健康66條——中國公民健康素養讀本》建議成年男性一天飲用酒的酒精量不超過25 g。藏族地區有飲酒的傳統，青稞酒，是藏族人民生活中必不可少的飲品[17]。白瑪康卓等[18]調查顯示，西藏拉薩地區18歲以上世居藏族居民平均飲酒年限為17年。由于傳統生活方式根深蒂固，要糾正馬爾康市村醫以及廣大少數民族群眾錯誤的飲酒觀念，除了宣傳教育之外，更多要做一些潛移默化的移風易俗的工作。

3.5 不了解藥品分類制度 為保障人民用藥安全有效、使用方便。我國于2000年1月1日起施行藥品分類管理制度，將藥品分為處方藥和非處方藥。處方藥較非處方藥而言，安全性稍低，在用藥時發生不良反應的幾率和嚴重程度都會高一些。本次調查顯示，僅有14.5%(11人)的村醫能區分處方藥和非處方藥。村醫作為醫療工作者，如果不了解藥品分類制度，區分不了處方藥與非處方藥，極有可能不合理使用藥品，忽視用藥以后的不良反應監測，最終會給患者的生命健康帶來威脅。村醫不了解藥品分類制度，對處方藥與非處方藥的認知不足與有關的知識宣傳工作開展力度不夠有一定關系。

結合本次研究結果，作者認為提高村醫的健康素養措施有以下三點。首先，應當積極提高當地村醫群體的知識水平。醫療衛生技術扶助與醫療衛生知識扶助相結合，短期與中長期的培訓相結合，知識技能講座與“一對一傳幫帶”相結合，采取多種形式對村醫進行培養，并使用適當的評估模型對村醫的培訓效果進行科學、全面地評價。其次，減少甚至消除語言隔閡對健康知識傳播的影響。本次調查中，有部分村醫在認讀漢字方面存在困難，而很多教材與材料都是漢字的。為了幫助少數民族村醫更快更好的學習和吸收醫藥衛生保健知識，應當積極組織編寫民族語言版本的健康教材與宣傳資料。最后，在民族地區，雖然風俗習慣會對健康素養的提高帶來一些消極影響，但也可予以合理引導，培養少數民族村醫充分借助當地的宗教、文化、傳統的作用開展健康教育，為村醫聯合當地宗教、文化方面的代表人物開展健康教育提供條件。