經傷椎置入單向螺釘與萬向螺釘治療胸腰段骨折的臨床療效比較

高 升 琚澤友 廖國權 袁 偉 吳成如 孫軍戰

脊柱骨折的高發階段為T11至L2椎體[1-2],臨床上多采用后路椎弓根螺釘內固定術，相對經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty ，PVP)、經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)，在恢復壓縮椎體的高度上可以取得較為滿意的效果，具有更好的復位效果[3]。椎弓根螺釘有單向螺釘及萬向螺釘，萬向螺釘有一個耦聯裝置存在于釘冠與釘桿之間，呈“球窩狀”，可使釘冠相對于釘桿任意角度旋轉，術中有利于連接鈦棒的安裝。相對于單向螺釘，萬向螺釘的耦聯裝置降低了椎弓根螺釘本身的載荷能力，而單向螺釘雖然不利于術中安裝，但其具有更好的生物力學穩定性和力學傳導性[4-5]。針對單向與萬向螺釘優劣，現暫無明確定論。本研究旨在通過回顧分析58例椎弓根螺釘治療的胸腰段骨折的病例資料，比較單向螺釘及萬向螺釘治療胸腰椎骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年10月中國人民解放軍聯勤保障部第901醫院骨二科收治的58例胸腰椎骨折患者，其中男性46例,女性12例；年齡23～67歲, 平均年齡(47.2±11.6)歲。按照置釘類型的不同分為觀察組[單向螺釘組(30例)]和對照組[萬向螺釘組(28例)]。觀察組采用經傷椎置入單向椎弓根螺釘(典型病例見圖1)，對照組采用經傷椎置入萬向椎弓根螺釘(典型病例見圖2)，兩組患者均無脊髓損傷癥狀。兩組患者性別構成、年齡、損傷節段、Denis分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①單椎體胸腰段脊柱骨折, 無小關節絞索及關節脫位； ②Denis 分型[6]為屈曲壓縮型骨折或爆裂型骨折；③傷椎椎管受堵指數[7]≤2。排除標準：①合并顱內及內臟損傷者；②有嚴重心肺疾病而不宜手術者；③相關檢查提示為腫瘤或結核等疾病引起的病理性骨折者以及患有代謝性骨病者；④因先天性疾病所致脊柱結構異常者。

圖1 傷椎萬向螺釘手術前后正側位X線片

注：A、B為術前正側位X線片，C、D為術后正側位X線片

圖2 傷椎單向螺釘手術前后正側位X線片

注：A、B為術前正側位X線片，C、D為術后正側位X線片

1.3 手術方法及術后處理 兩組患者全身麻醉后，先利用透視機定位傷椎及鄰近椎體椎弓根影，體表標記后，常規消毒、鋪巾，按后路脊柱常規入路暴露椎板及椎小關節,利用人字嵴確定進針點,開口器開口，開路錐擴道后安置定位針,透視下確認定位針在位,依次置入各椎弓根螺釘(手術耗材均選用康輝醫療器械公司生產的長尾椎弓根螺釘)。兩組患者均于傷椎臨近椎體先置入4枚椎弓根螺釘，萬向螺釘組患者傷椎內置入萬向螺釘，預彎并安裝連接棒，利用撐開器復位，最后擰緊傷椎螺釘的螺母。單向螺釘組患者傷椎置入單向螺釘，預彎并安裝連接棒，利用撐開器復位，預先擰緊鄰近椎體的椎弓根螺釘，與助手同時用套扳固定傷椎釘尾，利用傷椎椎弓根為支點，沿連接棒向下拖動傷椎釘尾，再次撬撥復位椎體，擰緊螺釘。再次透視下確定各螺釘在位,透視下見骨折復位良好,脊柱生理曲度恢復。兩組患者術后平臥床4～6 h后軸向翻身，術后24～48 h或引流量<50 mL 拔除引流管，預防感染，臥床休息10 d后，佩戴支具下床活動，指導行腰背肌功能鍛煉，支具佩戴3月。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術操作所需時間、術中出血量、住院天數；術前、術后1周及術后10個月通過拍攝X線片測量傷椎椎體的Cobb度角，壓縮椎體的前、后高度以及測量壓縮椎體后方的椎管受堵指數，計算壓縮椎體前后高度比。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 單向螺釘組與萬向螺釘組在手術時間、術中出血量及住院時間方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標及住院時間比較

2.2 兩組患者手術前后不同時間點傷椎矯正情況比較 術后1周及10個月，單向螺釘組與萬向螺釘組Cobb角均低于術前，兩組傷椎前緣高度比、椎管受堵指數均優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術前術后兩組患者不同時間點Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)，單向螺釘組傷椎前緣高度比、傷椎椎管橫斷面受堵指數均優于萬向螺釘組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后不同時間點傷椎矯正情況比較

3 討論

隨著脊椎骨折的發生率逐年提升，胸腰段作為脊柱活動度的轉折點，所受應力較為集中，為骨折的好發部位[8]。手術以恢復脊柱正常力線，增強穩定性，恢復脊柱正常生理曲度，解除脊髓、神經壓迫為主要目的[9]。有學者研究[10]表明，相對于臥床保守治療，手術治療獲得了較為滿意的治療效果，預防后期出現后凸畸形。

萬向螺釘的特點在于冠與釘桿之間存在“窩球狀”耦聯裝置，其冠部可任意方向轉動，這種耦聯裝置使鈦棒在安裝過程中較單向螺釘更為容易、便于操作[11]。其優點在于可以顯著降低椎弓根螺釘所受的折彎應力，使局部集中的應力減小，降低術后遠期內固定松動、斷裂等不良后果的發生概率。但有學者[12]報道,萬向螺釘的薄弱部位存在于耦聯裝置，其在抗屈曲過程中的強度明顯下降，載荷能力也明顯受到影響。相對于萬向螺釘，單向螺釘具有良好的骨折復位效果，因其不存在耦聯裝置，螺釘和棒之間可以形成正交垂直效果，在復位過程中，撐開力可以通過釘棒系統的正交效應有效傳導至壓縮椎體的前中柱，術中可以理想的完成壓縮椎體的撐開復位[13]。在脊柱側彎患者的手術治療中，在恢復脊柱對稱性的效果方面，萬向螺釘明顯弱于單向螺釘[14]。

本研究結果顯示，兩組患者住院時間、手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明單向螺釘不會增加患者創傷。既往有學者[15]認為，萬向螺釘較單向螺釘在安裝上有優勢，是因為萬向螺釘存在窩球結構。筆者認為，在既往手術耗材中因椎弓根螺釘只有短尾，但隨著工藝的發展及手術耗材的更新，萬向螺釘的優勢不再明顯。術后1周及10個月，單向螺釘組患者傷椎前緣高度比、椎管受堵指數均優于萬向螺釘組(P<0.05)，表明單向螺釘較萬向螺釘在椎體前緣骨折及椎管內占位骨塊的復位方面具備優勢。分析原因可能是臨床上大部分胸腰椎骨折的椎體并未完全爆裂, 往往是單側上終板塌陷，而椎弓根部分未發生骨折。同時椎弓根是螺釘復位的力核，單向螺釘可以椎弓根為有效支點，利用螺釘對骨折斷端及上終板形成有效的撬撥。兩組患者手術前均在CT影像上明確骨折部位，并根據上中板塌陷的位置，測量并提前設計置釘方位(平行于椎體上中板，釘道盡量靠近上中板而不損傷上中板)，術中盡量按照術前的計劃置釘。萬向螺釘可能是因為存在窩球結構，釘尾及釘桿間活動，而不能有效撬撥。

綜上所述，經傷椎置入單向螺釘相對于萬向螺釘，有利于復位傷椎、恢復椎體前緣高度，更利于椎管內占位骨塊復位和脊柱功能的恢復。在椎體前緣高度復位及預防遠期傷椎高度丟失方面，還需后期隨訪中進一步研究。本研究因病例數量有限，病種單一，具有一定的局限性，后期研究中還需完善。