過程指標在急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復中的應用價值

管文娟 陳 霞 胡 偉 孫 俊 李 芹 張巧云

近年來，腦卒中患者吞咽障礙篩查及早期康復護理逐漸普及[1-2]，早期篩查和康復護理可有效改善患者的吞咽功能[3]。護理敏感質量指標包含“結構-過程-結局”三個維度，其中過程指標是臨床護理各環節質量的數據化可測量指標，是可以影響患者結局的科學護理管理工具[4-5]。然而目前腦卒中吞咽障礙患者的護理質量缺乏科學的、有價值的數據呈現[6]。目前，我國尚無統一規范的用于監測腦卒中吞咽障礙護理敏感質量過程指標，為此，我科自2012年起開展腦卒中后吞咽障礙早期篩查和康復護理模式[7]，本研究從護理質量控制要點出發，結合腦卒中吞咽障礙早期康復護理的關鍵節點，構建了一套吞咽障礙早期康復護理敏感質量過程指標，在推進腦卒中吞咽障礙早期康復護理質量和管理方面收到了良好的成效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年4月入住中國科學技術大學第一附屬醫院神經內科的急性腦卒中吞咽障礙患者208例為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組106例和對照組102例。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[8-9]，并經CT和MRI檢查證實的腦卒中急性期住院患者；②經標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)[10]篩查結果異常者；③意識清楚，能配合完成吞咽功能評估和護理干預措施者；④患者或家屬對吞咽功能評估和康復護理干預過程知情同意者。排除標準：①有嚴重的器官功能障礙，不能耐受康復訓練者；②醫囑禁食、水者；③非卒中原因導致吞咽困難者；④已存在肺炎。患者均簽署知情同意書，該研究獲得醫院醫學研究倫理委員會的批準。本研究納入研究對象的年齡、性別、病種、文化程度等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表[11]

1.2 方法

1.2.1 對照組 吞咽障礙康復訓練過程以護士為主導，由多學科協作完成，包括：神經內科醫生、護士、康復師、營養師等。護士負責吞咽障礙的篩查及嚴重程度的評估，進食和吞咽障礙早期康復訓練指導。

1.2.2 觀察組 建立吞咽障礙早期康復護理過程指標，在對照組干預方法的基礎上對觀察組患者實施過程指標監控。

①組建質量管理小組：由護理部質量管理委員會組織，包括護理部主任、神經內科、康復科護士長、康復專科護士和護理骨干共5人，其中主任護師1名，副主任護師2名，主管護師2名，均為本科及以上學歷。

②指標建立：以“腦卒中、吞咽障礙、康復護理、護理質量、評價指標”為關鍵詞，在中國知網、萬方數據庫、維普中文數據庫中檢索吞咽障礙護理質量管理的相關文獻。參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017版)》[12-13]《中國腦卒中早期康復治療指南(2017版)》[14]等。由質量管理小組成員經過評分排序法討論，初步制訂吞咽障礙早期康復護理質量敏感指標，并通過臨床預實驗、專家訪談審核，篩選出5項反映吞咽障礙早期康復護理質量的過程指標。見表2。

表2 吞咽障礙早期康復護理質量過程指標及其內涵

③實施和監測：組織全體護士學習吞咽障礙早期康復護理過程指標的評價內容和具體實施方法。根據確立的過程指標，設計并制定吞咽障礙康復護理敏感指標原始數據收集表，要求每班護士嚴格地按照指標的定義，如實填寫。每月對病區20%的護士進行吞咽功能評估和康復訓練的技能考核，對考核中出現的問題，康復專科護士和護士長及時指導和糾正。將吞咽障礙康復護理相關理論和操作列入新護士在入科1周內的首要培訓和考核內容，考核合格后方允許單獨操作。由護士長和2名康復專科護士作為質控員，負責每天隨機抽查病區內一半以上的吞咽障礙患者任一餐進食和康復訓練情況，及其責任護士的評估和指導情況。并根據吞咽障礙患者的周轉動態檢查護士站白板，提示刷新、患者床頭警示牌落實和交接班情況。

④統計分析和持續改進：由質控員每月月底對質量監測情況進行匯總，統計吞咽障礙患者總人數、吸入性肺炎發生例數、吞咽功能改善例數。計算上述5項過程指標數值，用柱狀圖將每一過程指標的當月核查情況進行比較，根據柏拉圖二八原則找出需要重點質控的指標。各個過程指標按過程項目分類將同一種過程指標用折線圖對每月核查情況進行縱向比較，將下降的指標作為改善重點。在每月護士會上反饋需要重點質控和改善的過程指標，以PDCA[計劃(Plan)-執行(Do)-檢查(Check)-處理(Action)]循環法進行腦卒中吞咽障礙早期康復護理質量持續改進。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 吞咽功能改善有效率 即吞咽功能改善總例數/吞咽障礙患者總例數×100%。由接受過相關培訓的護理人員采用才藤氏吞咽障礙7級評價法[15]評價兩組患者的吞咽功能，該評價法共為 7個級別，依次為 1 級到 7級，7級為正常吞咽。未愈為停留在初次評估的級別或更差；有效包括好轉和痊愈，指在初次評估的級別上上升1個或以上級別為好轉，達到才藤氏7級為痊愈。

1.3.2 吸入性肺炎的發生率 即各組患者住院期間吸入性肺炎發生例數/吞咽障礙患者總例數×100%。吸入性肺炎參考卒中相關性肺炎 (stroke associated pneumonia，SAP)的診斷標準[17]。

1.3.2 胃管留置時間情況 才藤氏吞咽功能3級及以上，即可拔除胃管。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能改善情況比較 觀察組患者吞咽功能改善的總體有效率為98.11%(104/106)，對照組為55.88%(57/102)，差異有統計學意義(連續校正χ2=-6.018，P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者吞咽功能改善情況比較[例(%)]

注：觀察組中2例無效患者均為進展性卒中，治療期間又發新病灶導致病情加重

2.2 兩組患者吸入性肺炎發生率比較 觀察組患者吸入性肺炎的發生率為6.60%(7/106)，對照組為18.63%(19/102)，差異有統計學意義(χ2=6.871，P=0.009)。

2.3 兩組患者胃管留置時間比較 觀察組患者的胃管平均留置時間為(122.14±16.43)h，對照組為(165.71±13.47)h，差異有統計學意義(t=-13.413，P<0.001)。

3 討論

3.1 吞咽障礙早期康復護理過程指標的構建依據 本研究所構建的5個過程指標分別具有循證依據：①吞咽障礙評估的執行率(以下簡稱“指標1”)。康復護理過程中，護士及時進行吞咽功能評估[18]，不錯失早期康復的最佳時機是吞咽障礙早期康復護理質量得到保障的基礎，所以首先產生指標1。②護士對相關知識知曉率和采取合適康復護理措施的正確率(以下簡稱“指標2”和“指標3”)。劉華華等[19]通過循證指出，利用臨床質量審查的過程可以提高護士對卒中后吞咽障礙的識別和管理能力，由此產生指標2和指標3。③患者及照顧者對相關注意事項的知曉率(以下簡稱“指標4”)。有文獻[20]指出，提高照護者的正確喂食和康復訓練相關知識的知曉度，可以改善吞咽障礙患者的早期康復效果，減輕誤吸及肺炎的發生率，由此產生指標4。④吞咽障礙患者康復預警的執行率(以下簡稱“指標5”)。孫曉敏等[21]認為，護理風險評估預警傳報可以提高護士風險管理意識和防范能力，減少護理并發癥，保障患者安全，由此產生指標5。

3.2 吞咽障礙早期康復護理過程指標的實施，改善了腦卒中吞咽障礙患者結局 本研究通過對腦卒中吞咽障礙患者早期康復護理的過程質量進行監測管理，實施過程指標質量控制，結果發現觀察組吸入性肺炎的發生率為6.60%，明顯低于對照組(18.63%)；吞咽功能改善有效率為98.11%，明顯高于對照組(55.88%)；胃管平均留置時間(122.14±16.43)h，明顯低于對照組(165.71±13.47)h，表明過程指標的實施在改善腦卒中吞咽障礙患者結局方面可發揮一定作用。①通過促進護士對吞咽障礙早期康復護理過程質量的把控和護理執行力的提高，達到改善患者預后的目的。過程管理是護理質量管理中最關鍵的部分，直接影響護理結局[22]。 國外研究[23]指出，科學的護理質量指標和護士的執行力能夠提高護理質量。②本研究提出的5個過程指標涵蓋了對腦卒中吞咽功能障礙患者的早期綜合護理干預[24]，其中吞咽篩查、評估、康復措施落實、相關宣教和康復預警等，均以若干條目將每個方面的護理質量量化和標準化，符合科學性與可操作性原則，通過統計圖表進行分析，找出需要重點改善的護理節點，持續改進，使吞咽障礙患者得到全程、正確、規范的吞咽器官康復護理，從而得到更加理想的護理結局。

綜上所述，吞咽障礙早期康復護理過程指標幫助護理管理者從各個環節來評價護理行為，明確下一步持續改進的方向，是腦卒中吞咽障礙早期康復護理質量的客觀評價，作為科學的護理管理工具能夠把控護理過程中關鍵節點的護理質量，從而積極影響患者的康復結局，提高腦卒中吞咽障礙早期康復護理質量。