布魯菌心內膜炎1例

高元明 朱光發 劉 雙 張海波

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院呼吸與危重癥醫學科,北京 100029)

布魯菌心內膜炎是一種罕見病，臨床上易于誤診誤治，治療上也比較棘手，不僅需要內科強力抗感染治療，往往還需要心外科手術。現將首都醫科大學附屬北京安貞醫院近期收治的1例布魯菌心內膜炎報告如下，以期提高對本病的認識。

1 臨床資料

患者男性，55歲，因“間斷發熱、腰痛11個月,咳嗽、胸悶、憋氣2個月”入院?；颊?1個月前不明原因出現發熱，初始約間隔10余天發作一次，后逐漸頻繁,間隔數天發作一次，最高體溫達39.0 ℃，伴乏力、腰痛，無咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛，當地醫院給予頭孢菌素等治療無效。后行腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查，考慮“腰椎結核”，給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等聯合抗結核治療，十余天后腰痛似有緩解，其余癥狀無改善，遂加用亞胺培南/西司他丁治療(0.5 g，1次/8 h)一周, 療效仍不佳。兩個月前出現咳嗽、咯痰、胸悶、憋氣，活動后加重，無陣發性夜間呼吸困難，胸部電子計算機斷層掃描(computed tomograthy, CT)示兩肺紋理粗，雙側少量胸腔積液、心影擴大，超聲心動圖示心臟瓣膜反流及心功能不全，血細菌培養陰性，診為“結核性胸膜炎、腰椎結核、風濕性心臟病、心衰”，在抗結核基礎上加用激素及利尿劑治療，后復查胸腔積液消失，激素及利尿劑乃停用, 維持抗結核治療至今。因反復發熱、多汗、腰痛、喘憋等癥狀仍持續存在，患者遂來本院，門診以“感染性心內膜炎”收入院?；颊咂鸩∫詠?，飲食及大小便大致正常，體質量無明顯下降。

入院查體：體溫36.7 ℃, 血壓114/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 淺表淋巴結不大，雙肺未見異常，心界向左下擴大，心率80次/min，律齊，心尖區可聞及3/6收縮期吹風樣雜音，胸骨右緣第2肋間可聞及舒張期雜音。腹軟，肝脾不大，腰椎及周圍軟組織輕壓痛，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：血尿便常規、生物化學指標、甲狀腺功能、凝血五項、免疫V1等正常，抗可提取性核抗原抗體 、抗中性粒細胞胞質抗體、腫瘤標志物均正常，紅細胞沉降率14 mm/h, N-末端腦鈉肽前體289 pg/mL, 結核T細胞斑點檢測陽性，降鈣素原 0.64 ng/mL, 動脈血氣分析(自然狀態下)動脈血氧分壓 62.6 mmHg, 余正常。

肺功能：1 s用力肺活量占預計值68%, 1 s率74%, 殘氣量/肺總量53%。二次血細菌培養陰性。超聲心動圖示主動脈瓣大量贅生物、無冠瓣破損并關閉不全(重度)，左心增大(舒張末期內徑66 mm)，左室射血分數55%，二尖瓣反流(中-重度)(圖1)。

圖1 超聲心動圖示主動脈瓣贅生物Fig.1 Aortic valve lesions of echocardiography

胸部CT示心影擴大，雙肺紋理粗，雙側少量胸腔積液。冠狀動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)示左主干管壁不規則增厚，考慮動脈粥樣硬化。腰椎磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)示椎體骨質增生，腰3-4椎體骨髓水腫，腰3-4水平腰背部偏左側軟組織信號增高，不除外炎性改變。

診療經過：入院后綜合上述病史、體檢及輔助檢查結果，考慮診斷為:①感染性心內膜炎，主動脈瓣贅生物形成并關閉不全，二尖瓣關閉不全，心功能Ⅳ級。②慢性支氣管炎急性加重，低氧血癥。③腰椎結核？給予繼續抗結核、抗感染、利尿及低流量吸氧等治療一周，但療效不佳，病情危重。后再次仔細追問病史，發現患者為新疆人，經常吃羊肉串、喝羊奶，此次間斷發熱，還伴有多汗。請骨科醫生會診腰椎MRI，結果排除結核或腫瘤，考慮脊柱炎性病變可能性大。復習文獻，考慮有布魯菌病的可能，遂抽血送北京協和醫院檢查，結果布魯菌試管凝集試驗強陽性。鑒于患者來自布魯菌病相對高發區，存在布魯菌病流行病學接觸史， 臨床上長期發熱、乏力、多汗、下肢水腫等，超聲心動圖示心臟瓣膜贅生物， 以及血清病原菌檢查強陽性等，完全符合衛生部(現國家衛生健康委員會)2012年制訂的布魯菌病診斷標準[1]，故確診為布魯氏菌心內膜炎。遂停止抗結核，給予患者多西環素+利福平抗感染，輔以利尿、吸氧等，約一周左右后在全身麻醉體外循環下行心外科主動脈瓣置換+二尖瓣修補術。術中見左心擴大，二尖瓣A1、A2、P1脫垂，重度關閉不全，主動脈瓣大量贅生物(圖2)。病理報告為主動脈瓣瓣膜慢性炎細胞浸潤，纖維血管增生，伴壞死、黏液樣變性及玻璃樣變，符合感染性心內膜炎。術后次日出現發熱，在上述治療基礎上加用頭孢曲松2.0 g,2次/d，1周， 體溫恢復正常、病情平穩數日后出院。囑長期服用華法林抗凝，服用多西環素+利福平半年。出院3個月余后電話隨訪，患者訴身體狀況良好。

圖2 術中可見主動脈瓣贅生物Fig.2 Aortic valve neoplasm in operation

2 討論

布魯菌心內膜炎(brucella endocarditis)是一種由布魯菌引起的心臟內膜炎性反應，多與羊、牛及其制品接觸有關,臨床上十分罕見，約占感染性心內膜炎的1%～4%[2]。 國內報道很少，以“布魯菌”“心內膜炎”為關鍵詞在中國知網、萬方數據庫知識服務平臺搜索，迄今為止共發現10余例，且均為個案報道[3-5],提示此病可能存在不少誤診漏診，臨床診斷較為困難。

布魯菌心內膜炎多亞急性起病，一般表現為長期間斷發熱、多汗、乏力、全身肌肉關節疼痛、胸悶憋氣等，體檢可有左心擴大、心前區可聞及病理性雜音、肝脾腫大、下肢水腫等。經胸超聲心動圖可發現心內膜贅生物、瓣周膿腫、瓣膜關閉不全、心功能不全等，經食道超聲心動圖檢查的敏感性和特異性率更高[6]。確診靠血、骨髓細菌培養或布魯菌試管凝集試驗。由于臨床表現無特異性，故易誤診為一般細菌感染性心內膜炎、結核性胸膜炎等，本病例在院外即先后被誤診為多種疾病，長期給予多種抗感染、抗結核治療，以致病情逐漸加重，來本院時已至心功能Ⅳ級。有鑒于此，筆者認為在臨床上應注意下述幾點：①提高認識。臨床上遇有長期發熱、多汗、乏力、下肢水腫等時，超聲心動圖應作為初篩檢查，以期早期發現感染性心內膜炎。②對檢出心內膜贅生物，初診為感染性心內膜炎時，應仔細詢問病史和流行病學接觸史，有羊、牛及其制品接觸者應疑及布魯菌心內膜炎。③細菌培養時間宜長。布魯菌的一個重要特點是生長緩慢，故行血、骨髓細菌培養時至少2周，以免漏診。④布魯菌試管凝集試驗是目前臨床上檢測血清布魯菌抗體的一個主要方法，可疑患者宜及時送檢[7]。

布魯菌心內膜炎的治療較為復雜，部分患者3至4種抗生素聯合抗感染有效，目前國內外多推薦多西環素+利福平+頭孢曲松(或氟喹諾酮類、復方新諾明、丁胺卡那霉素等)聯合治療1至6個月[8-9]。半數以上患者因出現心功能不全、感染不能控制、預防栓塞事件等需心外科手術+抗感染聯合治療[10-11]。