視神經(jīng)鞘瘤術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1例

曾頌玫，龐龍

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）以視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離為特征，伴有脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）功能障礙。CSC 對視網(wǎng)膜的影響通常是有限的，少數(shù)人由于進行性和永久性的光感受器損傷或RPE 萎縮導致不可逆的視覺減退。CSC 的治療方法多種多樣，包括但不限于激光治療、光動力治療(photodynamic therapy，PDT)、玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）等。然而，尚不清楚這些或其他治療方法是否比觀察或其他干預措施具有明顯的優(yōu)勢。目前在CSC 的治療上還沒有建立在證據(jù)基礎(chǔ)上的共識，最常見的處理方式是先觀察，再根據(jù)病情變化采取治療措施。就安全性和有效性而言，最佳方案尚不明確。

1 臨床資料

患者陳某，男，44歲。右眼視物模糊4年，加重1周就診（2018年3月12日）。右眼視物不清，納可，眠差，二便調(diào)，舌紫暗，苔膩，脈弦澀。查視力：右眼0.02（矯正），左眼1.0（矯正）。眼壓：右眼17.3 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），左眼17.0 mm Hg。雙眼前節(jié)無明顯異常，玻璃體透明，眼底檢查無明顯異常。右眼光學相干斷層掃描 （optical coherence tomography，OCT）及眼底照相均未見異常。頭顱CT 示：右側(cè)眼球球后視神經(jīng)腫瘤病變（圖1A）。頭顱MRI 示：右側(cè)眶內(nèi)球后占位（圖1B）。患者無家族史。西醫(yī)診斷：右眼球后視神經(jīng)腫瘤；中醫(yī)診斷：右眼眼科瘤病（痰瘀互結(jié)證）。擇期行右眼球后視神經(jīng)腫瘤切除術(shù)，收治入院。

入院第3 d（2018年3月14日）：行右眼球后視神經(jīng)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫物邊界尚清，囊膜完整，與周邊組織無明顯粘連，腫物呈黃白色外觀。病理診斷：（眼眶腫物）病理改變符合神經(jīng)鞘瘤。免疫組化結(jié)果：S-100 陽性，Ki67 散在陽性。術(shù)后予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉0.25 g 靜滴以抗炎，每日1 次，連續(xù)5 d；注射用頭孢呋辛鈉1.5 g 靜滴以抗感染，每日2 次，連續(xù)3 d；腎上腺色腙片5 mg 口服以止血，每日3 次，連續(xù)3 d；甲鈷胺片0.5 mg 口服以營養(yǎng)神經(jīng)，每日3次，連續(xù)5 d。2018年3月19日，患者病情穩(wěn)定出院。

二診：2018年4月9日。患者視物較前略有改善，右眼輕微刺痛，痛處固定。查視力，右眼0.08（矯正）。眼壓正常。右眼眼瞼開合功能正常，眼球向內(nèi)轉(zhuǎn)動稍受限，結(jié)膜中度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，對光反射存在，晶狀體透明，玻璃體未見混濁，散瞳查眼底見右眼視乳頭色淡紅，邊界清，黃斑區(qū)稍隆起，未見出血。患者面色恍白，神疲，納呆，眠差，舌淡紫，苔薄白水滑，脈澀。OCT 提示右眼黃斑區(qū)中心凹形態(tài)消失，神經(jīng)上皮層水腫，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮漿液性脫離（圖2A）。眼底照相示黃斑區(qū)稍隆起（圖2B）。西醫(yī)診斷：右眼CSC；中醫(yī)診斷：右眼視瞻有色（脾虛濕瘀互結(jié)證）。治以健脾祛濕、活血利水。方藥，黃芪20 g、白芍10 g、當歸10 g、生地黃10 g、廣地龍6 g、桃仁6 g、紅花6 g、川芎6 g、茺蔚子6 g、茯苓10 g、炙甘草3 g，14劑，水煎服，早晚溫服。

三診：2018年6月11日。患者視物較前清晰，無視物變形，眼球轉(zhuǎn)動正常，痛覺消失。查視力，右眼0.8（矯正）。眼壓正常。雙眼前節(jié)無明顯異常，玻璃體透明，眼底檢查未見明顯異常。面色如常，精神可，口苦口干，納、眠可，舌淡有齒痕，苔薄黃，脈細。眼底照相及OCT 檢查未見明顯異常（圖3）。辨證為脾虛濕熱證，治以清熱祛濕，健脾益氣。方藥，澤瀉30 g、葛根20 g、山藥20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃芩10 g、黃連10 g、白豆蔻10 g、人參9 g、蓮子9 g、甘草3 g，14 劑，水煎服，早晚溫服。

隨訪：經(jīng)治療，患者食欲、睡眠明顯改善，視功能逐漸恢復正常。隨訪2年，患者右眼裸眼視力1.0，眼底檢查未見異常。眼底照相及OCT 未見明顯異常。

圖1 陳某頭顱CT 及MRI 圖像（初診）。1A CT 圖 可見球后視神經(jīng)腫瘤（紅色箭頭）：1B MRI 圖 可見右側(cè)眶內(nèi)球后占位（紅色箭頭）

圖2 陳某右眼OCT 及眼底照相圖（二診）。2A OCT 圖像 可見右眼黃斑區(qū)中心凹形態(tài)消失，神經(jīng)上皮層水腫，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮漿液性脫離；2B 眼底照像 可見黃斑區(qū)稍隆起

圖3 陳某右眼OCT 及眼底照相圖（三診）。3A OCT 圖像 可見黃斑中心凹形態(tài)恢復正常；3B 眼底照像 黃斑區(qū)已恢復正常

2 討論

CSC 發(fā)病原因尚不明確，糖皮質(zhì)激素的使用是公認的危險因素，部分研究認為其與A 型人格、阻塞性睡眠呼吸暫停、非器質(zhì)性睡眠障礙有關(guān)[1-2]。患者在右眼視神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后予以糖皮質(zhì)激素靜滴抗炎，視力雖顯著提升，但并發(fā)了CSC。筆者查閱相關(guān)文獻未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘瘤與CSC 具有相關(guān)性，考慮是術(shù)后應用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)CSC。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，通過減輕視神經(jīng)炎反應及水腫，改善視神經(jīng)軸漿流及血液循環(huán)，從而恢復視神經(jīng)功能。大劑量甲潑尼龍沖擊治療能迅速減輕視神經(jīng)及眶間部、球后組織水腫，預防視神經(jīng)節(jié)細胞凋亡，較快恢復視功能[3]。視神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后有必要使用甲潑尼龍沖擊治療，起到抗炎、保護視神經(jīng)的作用。糖皮質(zhì)激素誘發(fā)CSC 的確切分子機制仍不確定，主要假說包括糖皮質(zhì)激素抑制視網(wǎng)膜色素上皮細胞基質(zhì)合成，影響其再生、修復和細胞間緊密連接；糖皮質(zhì)激素影響視網(wǎng)膜色素上皮細胞主動轉(zhuǎn)運功能導致視網(wǎng)膜下液體潴留[4]。針對糖皮質(zhì)激素抗炎治療后誘發(fā)CSC，筆者查閱相關(guān)文獻，有以下治療方法：低能量810 nm 激光治療黃斑區(qū)CSC[5]；半劑量PDT 治療[6]；玻璃體腔注射貝伐單抗[7]；復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射治療[8]等，這些治法或是價格昂貴，或是臨床應用較少。

中醫(yī)在治療CSC 方面有一定優(yōu)勢，相較于西醫(yī)治療方法價格低廉、安全可靠。患者二診時根據(jù)中醫(yī)四診辨證為脾虛濕瘀互結(jié)證，黃斑屬脾[9]，治以健脾祛濕、活血利水。方以黃芪為君藥，甘、溫，歸脾、肺經(jīng)，補氣升陽，健脾利水；配合四物湯補氣生血、生津、行滯；佐以地龍、桃仁、紅花、茺蔚子等活血利水。患者三診時瘀象已除，濕濁化熱而出現(xiàn)口苦口干，苔薄黃，辨證為脾虛濕熱證，治以清熱祛濕，健脾益氣。方以澤瀉為君藥，甘、淡、性寒清瀉，直達腎與膀胱經(jīng)，與白豆蔻芳香化濕、黃芩、黃連苦寒燥濕相使為用，增強瀉熱滲濕之功效；葛根、山藥補益氣陰，利水而不傷陰；人參、蓮子、白術(shù)、茯苓健脾，運化水濕。經(jīng)治療，患者視功能明顯改善，隨訪2年亦未復發(fā)。

綜上所述，中醫(yī)藥治療CSC 的優(yōu)勢在于不僅能從健脾利水、活血利水[10]等方面直接改善視物變形、減少視網(wǎng)膜下液的情況，還能結(jié)合患者具體中醫(yī)證型予以個體化治療，調(diào)理臟腑、改善睡眠，雙管齊下達到良好的療效。