《2020年美國肝病學會專家小組共識聲明:COVID-19大流行期間為肝病學家及肝移植從業者提供的最佳臨床實踐建議》摘譯

徐士雪譯， 陳明鍇， 祁興順審校

1 北部戰區總醫院 消化內科， 沈陽 110840; 2 武漢大學人民醫院 消化內科， 武漢 430060

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)是一種由SARS-CoV-2病毒引起的傳染病，正在全世界迅速蔓延。美國疾病控制與預防中心(CDC)表示，年齡>65歲的患者、心血管疾病患者、糖尿病患者、病態肥胖患者、慢性阻塞性肺病患者或肝病患者發生重型COVID-19的風險更高。盡管CDC認為肝病患者發生重型COVID-19的風險較高，但尚不清楚肝硬化患者、使用免疫抑制劑的自身免疫性肝炎患者、移植前后接受免疫抑制劑治療的患者患病風險是否增加。鑒于大量關于COVID-19的數據迅速涌現，任何一位臨床醫生都很難及時了解最新信息。美國肝病學會(AASLD)于2020年4月發表了《COVID-19大流行期間為肝病學家及肝移植從業者提供的最佳臨床實踐建議：AASLD專家小組共識聲明》。該共識聲明闡述了有關COVID-19的當前已知信息以及它對肝病學家、肝移植從業者及患者的影響，旨在為制訂臨床建議和政策提供參考，減輕COVID-19大流行對肝病患者和醫務人員的影響。在此，將主要內容及推薦意見摘譯如下。

1 SARS-CoV-2對肝臟的影響及COVID-19患者肝生化指標升高的評估

SARS-CoV-2感染本身及其并發癥[包括肌炎(尤其當AST水平超過ALT水平時)、細胞因子釋放綜合征、缺血/低血壓]和藥物性肝損傷均可引起肝生化指標升高，故肝生化指標升高的原因難以鑒別，伴有肝生化指標升高的COVID-19患者的評估方法如圖1所示。

推薦意見：

(1)肝硬化患者、接受免疫抑制劑治療的自身免疫性肝炎患者和接受免疫抑制劑治療的移植后患者是罹患重型COVID-19的高危人群，獲得更多數據前應優先進行檢測。

(2)COVID-19患者肝生化指標升高時，應考慮與COVID-19無關的病因，包括其他病毒感染，如甲型、乙型和丙型肝炎。

(3)限制COVID-19患者不必要的轉運，只有當臨床醫生懷疑患者存在膽道梗阻或靜脈血栓形成等疾病，需通過檢查以決定患者治療方式時，才行超聲或其他高級影像檢查(如MRI/MRCP)。

(4)考慮導致肝生化指標升高的其他原因，包括肌炎(尤其當AST>ALT時)、心肌損傷、缺血和細胞因子釋放綜合征。

(5)盡管AST或ALT水平>5倍正常值上限的患者可能不考慮某些試驗用藥，但肝生化指標異常不應成為COVID-19患者使用試驗性或未被臨床試驗認可的治療方案(如瑞德西韋、托珠單抗、氯喹、羥氯喹)的禁忌證。

(6)所有住院的COVID-19患者(尤其是接受瑞德西韋或托珠單抗治療的患者)，無論肝生化指標基線值如何，均應定期檢測。

(7)自身免疫性肝炎或肝移植患者，若感染COVID-19伴肝生化指標升高，未經活檢證實，不考慮疾病發作或發生急性細胞排斥反應。

(8)兒童COVID-19通常不引起肝生化指標異常，故伴有AST或ALT升高的兒童均需評估是否存在基礎肝病及合并感染。

(9)遵循臨床研究方案和(或)美國食品藥品監督管理局(FDA)的指導，以監測肝生化指標及中止用于治療COVID-19的試驗用藥。

2 病情穩定的肝病和(或)肝細胞癌(HCC)門診患者

推薦意見：

(1)CDC提供了廣泛全面的建議，限制面診，優化個人防護裝備(personal protective equipment, PPE)供應，對COVID-19疑似或確診患者接觸的房間或區域進行清潔和消毒，并監測醫務工作者是否有患病癥狀。

對于存在急癥和臨床顯著性肝病癥狀(如黃疸、ALT或AST升高>500 U/L、近期出現肝臟失代償)的剛成年和兒童患者，考慮面診。

(2)如果患者已開始進行乙型肝炎和丙型肝炎治療，應繼續治療。

(3)根據臨床需要，無COVID-19的患者繼續接受乙型肝炎和丙型肝炎治療。權衡大流行期間患者的監測工作和治療的緊迫性。

(4)COVID-19患者一般無需常規進行乙型肝炎治療，但若臨床懷疑乙型肝炎發作，則考慮開始治療。

(5)COVID-19患者一般無需常規進行丙型肝炎治療。

(6)繼續監測治療前后的HCC患者；對于HCC高風險人群(肝硬化和慢性乙型肝炎)，盡管可推遲2個月，但若條件允許應盡可能按計劃繼續監測。

與患者討論延遲監測的風險和益處，并記錄討論過程。

(7)在面診患者前，通過線上多學科會議，與腫瘤委員會專家或放射科醫生一起回顧新轉診患者的肝臟占位性病變圖像。

(8)推薦患者線上就診，討論HCC和其他肝臟腫瘤的診斷和治療。

(9)大流行期間，盡可能繼續HCC治療，而非推遲治療。

3 失代償期肝硬化患者、肝移植評估、等待肝移植的患者

推薦意見：

(1)限制前往醫院進行移植評估的患者人數。 僅考慮對存在HCC和MELD評分較高的嚴重疾病等可能因立即列入肝移植名單而獲益的患者進行評估。

(2)制訂政策以決定名單中哪些患者需要面診。

(3)推薦遠程醫療代替診所。

(4)僅在臨床需要時進行實驗室檢查和影像學檢查。 不應只是為了更新MELD評分而要求患者進行實驗室檢查。最近，器官獲取和移植網絡政策做出了相應改變，這為無法獲得最新實驗室結果的移植候選人如何維持MELD評分提供了指導。

(5)確?；颊弑匾乃幬飪?。提供90 d而不是30 d的處方。許多保險公司都取消了提前用藥的限制。考慮使用藥物快遞服務。

(6)指導患者避免參加面對面的社區康復支持會議(如匿名戒酒會)，以電話或在線資源作為替代。

(7)建議患者在COVID-19大流行期間不要外出。

(8)對于有出行限制政策的地區，考慮向患者、器官提供者和器官獲取團隊提供證明文件，以方便必要的出行。

(9)降低COVID-19確診患者納入移植候選名單的要求。

(10)考慮通過醫院為移植候選者提供特定的篩查設施和“無COVID-19”途徑。

(11)盡可能通過視頻會議、遠程醫療或電話指導對患者開展移植教育和社會工作、營養和財務咨詢。

(12)避免多位患者在同一房間接受教育?？紤]為患者和家庭成員開展基于互聯網的教育課程，患者評估前可在家中或通過室內計算機進行安排。

4 肝移植、資源利用、倫理問題

推薦意見：

(1)制訂針對醫院的器官接受政策。

1)確保醫院管理者了解用于移植手術的醫療保險和醫療補助服務中心3b級的移植手術標識——“請勿推遲”。

2)移植前，考慮受者的年齡和合并癥。

3)決定肝移植時，應考慮資源利用，包括重癥監護室(ICU)床位、呼吸機、PPE和血液制品(特別是血小板和特殊血型的懸浮紅細胞)的供應。

4)根據當地COVID-19流行數據，決定是否暫停移植。

(2)建議通知患者COVID-19大流行可能會影響他們等待移植的時間。

(3)通知患者在住院期間可能會被限制或禁止家屬和訪客探視。

(4)篩查潛在供者COVID-19的暴露史及臨床癥狀/發熱(無論檢測結果及可獲得性)。 也可考慮PCR檢測方法的替代方式，如胸部X線檢查。

(5)當潛在受者具備可接受的器官捐贈時，應在移植前對其篩查COVID-19癥狀/發熱。

(6)當有合適的器官捐獻時，應盡可能晚地通知醫院的潛在移植受者，以減少患者在醫院環境的暴露。

(7)考慮只接受移植物功能延遲風險低的移植物，以減少并發癥和術后住院時間。

(8)若條件允許，考慮移植前對受者和供者進行SARS-CoV-2檢測。

1)考慮受者和供者所在地區假陰性的風險、疾病患病率和檢測結果時間。

2)盡可能地回顧供肝者的發熱史、呼吸道癥狀和影像結果。

(9)推薦候補移植受者在家中或遠離移植中心的地區等待。

(10)除了兒童急性肝衰竭患者外，大流行期間考慮暫?；铙w肝移植計劃。

(11)參閱器官獲取和移植網絡有關COVID-19的最新政策。

(12)肝移植器官提供途徑如圖2所示。

5 肝移植后患者

推薦意見：

(1)對于無COVID-19的無癥狀移植后患者，不減少免疫抑制劑或停用麥考酚酯。

(2)強調移植后患者已熟知的預防措施：經常洗手、清潔經常接觸的物體表面、遠離人群、遠離患病人群等。

(3)建議患者在COVID-19大流行期間不要外出。

(4)通過更為頻繁的電話通訊和遠程醫療最大程度地避免移植后患者面診。

(5)倡議移植后患者與其主要護理人員遠程辦公，為其提供適當的工作或休假理由。

6 使用免疫抑制劑患者的管理

推薦意見：

(1)無COVID-19的肝病患者中：請勿對當前的免疫抑制劑做預調整。

(2)感染COVID-19的肝病患者中：

1)考慮減少高劑量潑尼松的劑量，但要保持足夠劑量以避免腎上腺功能不全。

2)考慮減少硫唑嘌呤或霉酚酸酯的劑量，尤其是在COVID-19引起淋巴細胞減少、發熱或肺炎惡化的情況下。

注：1)受者篩查，受者來院時篩查其是否存在COVID-19癥狀/發熱，條件允許的話，對其進行SARS-CoV-2檢測；2)供者篩查，

回顧供者COVID-19相關的暴露史、臨床癥狀、發熱史和影像結果，條件允許的話，對其進行SARS-CoV-2檢測。

圖2肝移植器官提供途徑

3)考慮減少鈣調素抑制劑的每日劑量，但不停用，尤其在COVID-19引起淋巴細胞減少、發熱或肺炎惡化的情況下。

4)感染COVID-19肝移植受者的管理方法如圖3所示。

(3)無論是否伴有COVID-19，若肝病患者有強的治療指征(如自身免疫性肝炎、移植排斥)，則推薦接受免疫抑制治療。

(4)對于感染COVID-19的患者，使用潑尼松、潑尼松龍或其他免疫抑制治療的潛在風險可能會超過潛在益處(如酒精相關性肝炎)，故應慎用。

7 住院患者

推薦意見：

(1)在規定時間內，以最少的醫務人員進行醫學和外科移植查房。

(2)限制進入病房進行檢查和會診的醫務人員數量。

(3)僅允許治療咨詢所需人員進入病房。

(4)不鼓勵與飲食、藥學、社會工作和護理人員進行面對面的多學科查房。

(5)考慮為醫院的住院患者轉診制訂一項利于患者檢查和分診的政策。例如，考慮只接收急性肝衰竭患者或住院期間需要緊急肝移植評估的患者。考慮在移植中心僅接收急需特殊住院干預的其他肝病患者。

(6)若肝病患者新發腦病或其他急性失代償事件，則需考慮評估其COVID-19。

(7)若COVID-19患者伴有潛在肺部疾病(如肝性胸水、門靜脈高壓相關性肺動脈高壓或肝肺綜合征)，放寬侵襲性氣道管理的閾值。

(8)患者出院前進行需求評估，確定患者是否可以通過電話或遠程醫療進行隨訪，并鼓勵通過這些方式進行早期監測以減少出院后早期面診。對于移植手術出院后需頻繁抽血的患者，考慮家庭保健或探訪護士服務。

8 COVID-19患者的藥物治療和潛在藥物相互作用

推薦意見：

(1)關注國家衛生研究所網站Clinicaltrials.gov上有關COVID-19的抗病毒和免疫調節治療方法的研究。

(2)目前，現有證據不支持使用洛匹那韋-瑞德西韋治療COVID-19。

(3)不常規推薦羥氯喹聯合/不聯合阿奇霉素治療，其可能與嚴重不良事件(如Q-T間期延長)有關。

(4)即使在感染COVID-19的情況下，接受血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的患者也應繼續治療。

(5)對于確診或疑似COVID-19的患者，每日劑量≤2 g的對乙酰氨基酚是首選的止痛藥和退熱藥。

(6)可根據需要使用非甾體類抗炎藥。

(7)查閱利物浦大學藥物相互作用小組關于試驗性COVID-19治療相互作用的文獻。

9 操作

推薦意見：

(1)取消所有擇期/非緊急操作(如內鏡、肝活檢、瞬時彈性成像)。

(2)大流行期間，臨床顯著性門靜脈高壓或失代償事件風險高的患者考慮接受β受體阻滯劑進行一級預防，而非內鏡篩查。

(3)有些操作可能仍需進行。例如，肝活檢以排除排斥反應或診斷自身免疫性肝炎、治療性穿刺、經頸靜脈肝內門體靜脈分流術和(或)內鏡治療靜脈曲張出血、近期靜脈曲張出血患者后續的內鏡下套扎治療、膽管炎和膿毒癥等癥狀性疾病的緊急膽道介入或內鏡手術。

10 研究

推薦意見：

(1)將臨床試驗活動限制在必要臨床試驗內。必要臨床試驗指的是：招募或隨訪有生命危險的或重癥患者，臨床試驗的結果將對患者大有裨益。已納入到臨床試驗中且正在接受安全性和有效性評估的患者均包括在內。

1)如果面對面的研究訪視是保證參加必要臨床試驗的受試者安全所必須的和(或)患者治療計劃不可或缺的一部分，那么可以繼續面對面研究訪視。

2)與研究團隊、經治醫師、患者以及患者家屬協商后，研究醫師應仔細評估面對面訪視的必要性和風險。

(2)除了必要臨床試驗以外，請勿在此期間啟動新的臨床試驗。

(3)強烈建議不要納入新的受試者到現有的必要臨床試驗以外的臨床試驗中。

推遲其他所有臨床研究的面對面訪視。

(4)研究人員應盡力使用替代方法進行研究操作或檢查，例如，與受試者通過電話進行記錄和(或)在可行的情況下在實驗室檢驗中心進行與研究相關的實驗室檢查。

(5)除非試驗需要研究人員在場才能安全進行，否則研究人員應遠程工作。

(6)與臨床研究組織和主辦單位討論遠程醫療研究訪視的方式。

(7)主要研究者應通知商業贊助商，開展新的“非必要”臨床試驗以及納入受試者到正在進行的“非必要”臨床試驗中應暫時推遲。

(8)如果研究藥房無法使用，請主辦單位將研究藥物發放給受試者。

(9)各機構的臨床研究政策可能更嚴格，可替代此處包含的建議。

(10)實驗室/基礎科學研究也需根據當地政策加以限制。

11 實習人員

推薦意見：

(1)確保為所有實習人員提供適于臨床環境的足夠資源，包括PPE。

(2)指派醫務人員到可確?；颊吆歪t務人員安全的區域。

(3)若實習人員進行患者護理(電話/遠程醫療訪問)，確保對遠程工作的實習人員進行適當監督。

(4)所有教育會議改為線上會議。

(5)建議分配醫務人員和其他實習人員進行間接的患者護理和(或)遠程醫療訪視。

(6)借助合適的電信技術，通過同時監視患者護理情況，對實習人員進行遠程監督。