經內鏡逆行胰膽管造影成功治療肝被膜下膽汁性囊腫1例報告

花海洋， 李建輝， 蘇 彬， 玄小玉

承德市中心醫院 消化內科， 河北 承德， 067000

1 病例資料

患者女性，60歲，因“車禍傷后腹痛”于2017年11月30日入本院。住院后半個月腹部CT見肝周被膜下積液，并逐漸增多，肝臟受壓移位(圖1)。病例特點：(1)患者外傷后出現肝被膜下出血或膽汁漏入肝被膜下可能；(2)積液量進行性增多，自行吸收可能性不大。

注：a，12月16日CT檢查發現肝被膜下積液，且積液量進行性增多；b，12月27日腹部CT檢查見右肝被膜下大量積液，肝臟受壓移位。

圖1術前腹部CT檢查結果

為明確被膜下積液性質，行經皮肝被膜下積液診斷性穿刺，予50 ml注射器-G針頭穿刺成功后抽出黃色膽汁，約50 ml。因患者肝臟被膜下積液量大，且肝臟受壓移位，故經肝實質穿刺入路受限，而直接經被膜下放置引流管容易出現膽汁漏入腹腔，并易脫管。經多學科綜合討論后，予患者行經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)，以明確膽漏位置并留置鼻膽引流管，以通暢膽汁引流。ERCP術中所見：十二指腸乳頭形態正常，膽道注入造影劑后肝內外膽管顯影清楚，未見有造影劑經肝實質外溢。應用0.35 mm導絲努力嘗試經右肝內膽管穿破肝實質最終進入囊腔內(圖2a)，沿導絲分別植入6Fr和7Fr擴張探條逐級擴張穿刺道(圖2b)，后留置5Fr鼻膽引流管1根(圖2c)，引流管遠端位于肝被膜下囊腫腔內，置入成功后鼻膽管見膽汁引出(圖2d)。術后保留鼻膽管引流管，引流通暢，先后共引出膽汁約3000 ml，術后第4天基本無膽汁引出，復查CT見肝被膜下積液量明顯減少(圖3)。

注：a，導絲經右肝管穿入肝實質內；b，沿導絲置入擴張探條；c，沿導絲置入BD管；d，BD管成功置入肝膜下。

圖2ERCP術中X線檢查結果

2 討論

肝破裂在腹部外傷中占20%～30%，其中右肝破裂較左肝多見[1]。閉合性肝損傷依據 Moynihan 分類法可分為肝被膜下破裂、肝破裂伴被膜撕裂和肝中央破裂。肝被膜下破裂是指肝表面實質破裂，但被膜完整，在外傷中較為多見，而肝實質的破裂常伴肝動脈、門靜脈、肝靜脈或肝內膽管損傷，甚至合并膽漏。如肝破裂在數小時、數天、數周甚至更長時間方出現癥狀和體征，稱為遲發性肝破裂[2]。有文獻[3-4]報道，遲發性肝破裂早期無明顯癥狀，腹部超聲亦可無異常，隨血液或漏出的膽汁逐漸積聚于包膜下，形成肝被膜下大面積液擠壓被膜方會引起上腹痛等臨床表現，如積液量大引起被膜破裂，甚至造成腹腔大量積血、血容量減少，出現腹膜刺激征及嚴重休克等表現而危及生命。

本例患者外傷后半個月左右才開始出現肝臟破裂，合并膽道損傷出現肝被膜下膽汁性囊腫，屬于遲發性肝破裂。患者的破裂創口不大，如順利引流出囊腔積液可免除手術治療。ERCP技術自20世紀60年代應用以來，現已成為膽胰疾病的重要診治手段，但目前主要應用于膽道和胰管內疾病的診治[5]。本例打破常規思路，通過ERCP路徑應用導絲穿刺肝實質，抵達囊腫腔內完成囊液引流。筆者搜索國內近年文獻未見相似報道，分析原因考慮導絲頭端柔軟，穿刺存在一定困難，此外，盲目穿刺有損傷膽道及與膽道伴行的血管風險，故可能罕見應用。但如術者技術熟練，完全可以在X線監測下將導絲置入二級膽道，再沿著二級膽道走形穿刺置管，因三級膽道伴行的血管均較細，損傷幾率小，且有肝實質保護肝內出血膽汁漏可自行閉合，故相對安全[6]。此外，因肝臟實質相對較脆，導絲反復嘗試后容易穿破，而肝被膜質韌，導絲不容易穿破，也降低了因誤破被膜導致膽汁漏入腹腔出現膽汁性腹膜炎的可能。

本例肝被膜下膽汁性囊腫經ERCP途徑治療成功，為肝臟被膜下或肝實質內囊腫、血腫或膿腫等提供了治療手段的新思考，如日后結合超聲引導穿刺入路，有望達到更好的治療效果，在臨床推廣。