溶血性黃疸的臨床特征及鑒別診斷

張 杰， 鄭素軍

1 陜西中醫藥大學附屬醫院 感染/肝病科， 陜西 咸陽 712000；2 首都醫科大學附屬北京佑安醫院 疑難肝病與人工肝中心， 北京 100069

溶血性黃疸是因各種病因導致溶血而引起的疾病，臨床表現復雜多樣，多不典型，部分患者可因黃疸就診于肝病科，易與肝病相關的黃疸相混淆，導致漏診和延誤診治。了解溶血相關知識有利于對黃疸病因及時作出正確診斷。本文就溶血性黃疸的發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷，以及常見慢性溶血性疾病的診療思路作一綜述，以供臨床醫師參考。

1 發病機制

凡能夠使紅細胞大量被破壞而導致溶血的疾病均可引起溶血性黃疸。紅細胞被破壞的過程中釋放血紅素，其在網狀內皮系統單核-巨噬細胞中依次被轉化為膽綠素、非結合膽紅素[1-2]。非結合膽紅素為脂溶性，易穿過細胞膜與血清中的白蛋白結合，輸送至肝臟后與白蛋白分離，通過被動彌散或載體介導的模式進入肝細胞，并轉運至光面內質網內，在尿苷二磷酸葡萄醛酸轉移酶(uridine diphosphate glucuronosyl transferase 1A1, UGT1A1)作用下轉化為結合膽紅素。結合膽紅素是水溶性的，由肝細胞轉運到膽道系統，在腸道進一步生成尿膽原。10%～20%尿膽原在腸道被重新吸收而進入腸肝循環，體循環中部分尿膽素原經腎臟排泄。發生溶血時，紅細胞在血管內、外的破壞(溶血)，使得血漿中未結合膽紅素產生增加，超過了肝臟的攝取、轉化及排泄功能，同時貧血、缺氧可導致肝功能受損，膽紅素生成速度超過肝臟的清除速度，引起以未結合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥[3]。

溶血的病因繁多，不同病因具有不同的發病機制。按照是否存在遺傳因素，溶血性貧血分為先天性溶血性疾病和后天獲得性溶血性疾病。前者包括紅細胞膜病、紅細胞酶病及血紅蛋白病[4]。遺傳性球形紅細胞增多癥等紅細胞膜病主要因遺傳性膜蛋白缺陷導致紅細胞膜異常，形成的異形紅細胞因變形性差和脆性增加而更易被破壞。紅細胞酶病是由于紅細胞代謝酶基因缺陷，導致活性改變而發生溶血。例如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD)缺乏時，攝入藥物、蠶豆或感染等導致的氧化應激容易誘發溶血。地中海貧血等血紅蛋白病是由α或β珠蛋白編碼基因的遺傳缺陷導致紅細胞破壞增加和無效的紅細胞生成。后天獲得性溶血性疾病又分為免疫性和非免疫性溶血性貧血[5]。前者如自身免疫性溶血，因紅細胞吸附不完全抗體或補體而使紅細胞致敏，在通過肝竇和脾竇時，巨噬細胞識別抗體的Fc段并吞噬消化抗體及部分紅細胞膜，紅細胞形態趨于球形，難以通過脾竇而被破壞。后者包括微血管性溶血性貧血、感染、直接創傷和藥物引起的溶血等。

2 臨床表現

溶血性黃疸的病因繁多，臨床表現復雜多樣。TBil多輕度升高，一般不超過85.5 μmol/L(5 mg/dl)，以IBil升高為主，少數TBil也可明顯升高達340 μmol/L或以上。可分為急性溶血和慢性溶血。

急性溶血多為血管內溶血，短期內大量溶血可出現急性黃疸和血紅蛋白尿，紅細胞破壞產物可引起腎小管壞死和管腔堵塞，甚至急性腎衰竭。急性溶血常常為后天獲得，無明顯家族史，多在成年期發病，有明顯致病因素，呈急性病程，肝脾大可不明顯。急性溶血常易于發現和診斷，詳細詢問病史有助于尋找診斷線索。部分免疫性溶血可表現為急性溶血，抗人球蛋白試驗常陽性；若陰性，應及時尋找是否有其他的非免疫性致病因素，例如理化因素(砷、蛇毒等)、生物(惡性瘧疾等)、熟睡(陣發性睡眠性血紅蛋白尿)及機械性損傷(行軍性血紅蛋白尿)等。

慢性溶血發病緩慢，多為血管外溶血，典型特征為貧血、黃疸、脾大，長期的高膽紅素血癥也可并發肝功能損害和膽石癥。先天性溶血性貧血常表現為慢性溶血，患者多在幼年發病，有地域性和溶血性貧血的家族史，肝脾大較明顯，紅細胞在血涂片可有形態學改變和(或)生化分析異常。此外，溫抗體型自身免疫性溶血也多表現為慢性溶血。慢性溶血有時臨床表現并不典型，可表現為輕度貧血或無貧血，而重度貧血很少見，黃疸可長期反復出現、遷延不愈，易與肝病相關黃疸相混淆，是臨床鑒別診斷的重點。

3 實驗室檢查

3.1 溶血性疾病的篩查 包括全血細胞計數、網織紅細胞計數、非結合膽紅素、尿液分析、觸珠蛋白水平測定等。

全血細胞計數可表現為紅細胞計數下降、血紅蛋白降低或正常、紅細胞體積分布寬度升高。網織紅細胞顯著增多，一般可達5%～20%。應注意網織紅細胞增高或黃疸的貧血不一定都是溶血。例如貧血伴網織紅細胞升高也可見于缺鐵性貧血或巨幼細胞性貧血補充鐵劑、維生素B12或葉酸有效時，以及失血性貧血時。骨髓性溶血等無效造血時，也可以出現貧血伴黃疸。溶血時以非結合膽紅素水平升高為主，其常少于TBil的15%。非結合膽紅素無法經腎臟排出，故尿膽紅素陰性。當發生溶血時，腸道尿膽原增加，重吸收后經尿液排出增加，故尿膽原陽性。當發生血管內溶血時，血液中游離血紅蛋白增多，超過了腎小管重吸收能力，從而出現血紅蛋白尿，尿鏡檢紅細胞陰性。乳酸脫氫酶(LDH)廣泛存在于人體組織內，以肝、心肌、腎臟、肌肉、紅細胞中含量較多，溶血時紅細胞內酶(LDH1、LDH2、LDH3)大量釋放入血，血清中LDH水平升高。觸珠蛋白是一種α糖蛋白，當溶血發生時，游離血紅蛋白與觸珠蛋白結合成復合體，此復合物半衰期很短(平均9～30 min)，迅速被單核巨噬細胞系統清除，致使大量觸珠蛋白被消耗而水平下降。若血清觸珠蛋白濃度小于0.27 g/L，則可懷疑為溶血性貧血。

3.2 溶血的病因或類型檢查 包括外周血涂片、紅細胞滲透脆性試驗、抗人球蛋白試驗(Coomb’s試驗)、骨髓病理學檢查、基因測序等。

外周血涂片可觀察是否存在異常紅細胞形態，如球形細胞、橢圓形細胞、鐮狀細胞、咬痕細胞等，有助于相應疾病診斷。紅細胞滲透脆性試驗評估了紅細胞對氯化鈉濃度變化的敏感性。正常紅細胞一般在0.42%～0.46%開始溶血，在0.32%～0.34%完全溶血。遺傳性球形紅細胞增多癥紅細胞脆性顯著增加，開始溶血濃度多在0.52%以上。抗人球蛋白試驗是檢測紅細胞表面不完全抗體的一種方法。不完全抗體多是IgG抗體，該抗體能夠與相應抗原結合，在一般條件下不出現可見反應。抗人球蛋白抗體作為第二抗體起到橋梁的作用，鏈接與紅細胞抗原結合的特異性抗體，使紅細胞凝集。抗人球蛋白試驗可分為直接試驗和間接試驗。直接抗人球蛋白試驗陽性可提示免疫性原因。溶血性疾病骨髓病理學檢查可表現為骨髓增生活躍，以紅細胞系統為主。基因測序找到相應致病突變被認為是診斷先天性溶血性疾病的金標準。新一代基因測序技術已廣泛應用于臨床，具有高通量特點，為溶血性黃疸的鑒別診斷提供了有力工具。

4 診斷思路與鑒別診斷

線路圖如圖1所示。溶血性黃疸根據家族史、臨床表現、實驗室檢查多不難作出診斷。當患者出現黃疸、乏力、貧血、脾大等臨床表現，檢查提示存在正常細胞或巨細胞性貧血、非結合膽紅素升高為主的黃疸時，應警惕存在溶血性疾病。首先，應進行溶血相關的初步篩查，如全血細胞計數、網織紅細胞計數、非結合膽紅素、LDH、尿液分析、觸珠蛋白等檢查以明確溶血是否存在。其次，應進行溶血性疾病的病因篩查。可通過特征性實驗室檢查明確診斷，如外周血涂片查見球形紅細胞，可見于自身免疫性溶血性貧血或遺傳性球形紅細胞增多癥。而直接抗人球蛋白試驗陽性可見于自身免疫性溶血性貧血、藥物誘發的免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病及血型不合所致溶血性輸血反應等。紅細胞滲透脆性試驗陽性，提示遺傳性球形紅細胞增多癥。再次，必要時還應行骨髓病理學檢查明確診斷及排除其他血液系統疾病。最后，越來越多的遺傳性溶血性疾病患者可通過分子診斷得以確診。有報道[[7-8]顯示，第二代基因測序對一些難以明確病因的疾病診斷率可達25%，其中包括一些不明原因貧血的診斷[9]。

鑒別診斷方面，由于溶血性黃疸往往以非結合膽紅素升高為主，尤其先天性球形紅細胞增多癥、紅細胞G6PD缺陷、自身免疫性溶血等疾病，多表現為慢性溶血，臨床上可表現為長期黃疸，當骨髓代償良好時，也可能不出現貧血，容易與Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征等先天性高非結合膽紅素血癥相混淆；少數情況下，先天性球形紅細胞增多癥或G6PD缺乏癥還可以與Gilbert綜合征并存。另一方面，隨著基因測序臨床應用的逐漸增多，當檢測出一些UGT1A1多態性突變位點時，例如僅檢出211G>A單位點雜合突變，若不能對相應檢測結果進行正確解讀，即容易憑借檢測報告中標識的“致病性”而誤診為Gilbert綜合征。211G>A突變在我國人群較為常見，筆者團隊前期小樣本研究[10]顯示，即使TBil<17.1 μmol/L的健康體檢人群，211G>A基因突變頻率也可高達29.11%。另有研究[11]顯示，211G>A單位點雜合突變僅使UGT1A1酶活性下降39.8%左右，達不到下降50%～70%的Gilbert綜合征診斷要求。只有當211G>A雜合突變與A(TA)6/7TAA、c.-3275T>G等其他一些致病性突變共存，或211G>A純合突變時，才對Gilbert綜合征等診斷具有臨床意義。故檢出211G>A單位點雜合突變患者，還應警惕黃疸的真正病因是否為溶血性或合并溶血。正確鑒別高非結合膽紅素血癥對于正確診斷有著重要意義。其中，輕度黃疸應與Gilbert綜合征相鑒別，而重度黃疸需與Crigler-Najjar綜合征相鑒別。鑒別要點總結詳見表1。

5 幾種常見慢性溶血性疾病

5.1 遺傳性球形紅細胞增多癥 遺傳性球形紅細胞增多癥是最常見的紅細胞膜蛋白缺陷所致的遺傳性溶血性疾病。該病在國外的發病率約為1/2000[12]，但目前國內對其發病率尚無明確統計數據。約75%的遺傳性球形紅細胞增多癥患者為常染色體顯性遺傳，常染色體隱性遺傳或新發突變占25%[13-14]。其診斷要點是有家族史，以貧血、黃疸、脾腫大為主要臨床表現。凡40歲以下出現膽石癥、間隙性黃疸、間歇性貧血，新生兒期高膽紅素血癥，均應懷疑遺傳性球形紅細胞增多癥可能。實驗室檢查外周血涂片可見小球形紅細胞(多在10%以上)，紅細胞滲透脆性試驗陽性，直接抗人球蛋白試驗陰性排除自身免疫性溶血，即可作出診斷。此外，曙紅5-馬來酰亞胺結合試驗和酸化甘油試驗也可有效篩查此病[15]。對于使用其他檢測方法無法確診的遺傳性球形紅細胞增多癥患者，可進行二代基因檢測明確膜蛋白基因異常。最常見的突變類型為ANK1基因位點突變，約占所有遺傳性球形紅細胞增多癥基因突變類型的50%[16-18]。脾切除術是治療遺傳性球形紅細胞增多癥的有效方法。如果同時出現有癥狀的膽囊結石，應同時進行膽囊切除術。

5.2 G6PD缺乏癥 G6PD缺乏癥表現為與X連鎖不完全顯性遺傳。據估計全世界有4億多患者[19]。在東半球的熱帶和亞熱帶地區最常見。在我國主要分布于廣西、海南、云南等南方省份，發病率在1.21%～6.1%[20-21]。G6PD缺乏癥絕大多數無癥狀，可分為4種類型。其中蠶豆病、藥物或感染誘發的急性溶血性貧血，常有攝入蠶豆、藥物或感染等誘因，臨床表現主要為發熱、黃疸、不同程度的貧血、濃茶或醬油色尿等急性血管內溶血，部分伴有少尿、神經系統癥狀(如頭痛、譫妄、暈厥等)，易與Gilbert/Crigler-Najjar綜合征相鑒別。先天性非球形紅細胞溶血性貧血在我國非常少見，少數從嬰幼兒期就可發病，可表現為慢性溶血。應警惕新生兒高膽紅素血癥有時可與Gilbert綜合征共同存在，黃疸嚴重而貧血不明顯。G6PD缺乏癥診斷要點是可有家族史，在應用藥物伯氨喹和磺胺藥、發生感染、進食蠶豆出現溶血跡象或癥狀時，應考慮本病[22]。實驗室檢查特征為外周血涂片顯示咬痕細胞，可以測量G6PD的酶活性，這是診斷G6PD缺乏癥的最常見方法。對于臨床疑似而生化診斷不明確或有家族史的患者亦可以進行基因檢測。最常見的突變基因位點為G1388A、G1376T、A95G[23]。G6PD缺乏癥患者的治療旨在避免氧化應激因素。無溶血發作時無需特殊治療，主要以對癥支持治療為主。嚴重貧血者可予以輸注G6PD活性正常紅細胞或全血，一般不建議行脾切除術。

表1 常見溶血性黃疸疾病與Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征的鑒別診斷

5.3 地中海貧血 地中海貧血又稱海洋性貧血，是一種常染色體隱性遺傳疾病，是常見的單基因遺傳病[24]。最常見的兩種類型為α地中海貧血和β地中海貧血。全球約3.5億人為地中海貧血基因攜帶者，每年至少新增地中海貧血患兒約30萬[25]。其診斷要點是有家族史、貧血、脾腫大、黃疸。實驗室檢查特征：全血細胞計數中平均紅細胞體積<80 fL或(和)平均紅細胞血紅蛋白濃度<27 pg可作為該病的可疑指標；外周血涂片可見鐮形紅細胞，可應用血紅蛋白電泳分析進行篩查，再進行基因測序明確突變位點。目前國內外研究[26-27]已經發現并報道的地中海貧血相關基因超過250種。輕度地中海貧血不需要輸血依賴性治療；中度地中海貧血或重度地中海貧血患者應由熟悉地中海貧血并發癥的血液學團隊進行護理及治療。造血干細胞移植是治愈性的治療方法[28]。

5.4 自身免疫性溶血性貧血 自身免疫性溶血性貧血是一種罕見的獲得性自身免疫性疾病，產生抗自身紅細胞膜抗原的抗體，從而導致紅細胞被破壞。可分為溫抗體型及冷抗體型，其中溫抗體型占75%以上，患者多數超過40歲，約65%原發病例為女性。慢性溶血多發生于血管外，急性溶血可發生于血管內。臨床表現變異很大，可出現貧血相關的癥狀，如乏力、頭暈、勞累性呼吸困難。還可出現脾腫大、肝腫大和腺病。自身免疫性溶血性貧血的實驗室檢查特征是外周血涂片可見球形紅細胞增多和多色性。溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的標志是直接抗人球蛋白試驗陽性，4個月內無輸血或特殊藥物服用史的溶血性貧血患者，結合臨床表現和實驗室檢查可確診。皮質類固醇為溫抗體型的自身免疫性溶血性貧血治療的一線方案，二線治療方案是脾切除術。冷抗體型的自身免疫性溶血性貧血脾切除治療無效。

5.5 陣發性睡眠性血紅蛋白尿 陣發性睡眠性血紅蛋白尿是一種罕見的獲得性造血干細胞基因突變導致的血管內溶血性疾病。其發病率為1/100萬～10/100萬[29]。診斷要點是臨床表現為貧血、黃疸、陣發性血紅蛋白尿、膽結石、腎功能下降和靜脈血栓形成。實驗室檢查特征為血常規顯示血細胞減少、觸珠蛋白下降。酸溶血試驗(Ham試驗)陽性，流式細胞檢測顯示克隆性CD67、CD24、CD55、CD59細胞表達缺如。異基因造血干細胞移植是唯一可以治愈此病的方法。

6 小結

溶血性黃疸由于專業性強，且臨床表現多變，部分患者因代償良好而無貧血，容易與肝病相關黃疸相混淆，尤其是先天性高膽紅素血癥中的Gilbert/Crigler-Najjar綜合征[30]。作為肝病醫師，了解其發病機制、常見特點及診療思路，有助于及時診斷。患者表現為以非結合膽紅素升高為主時，通過全血細胞計數、網織紅細胞計數、LDH、尿液分析，觸珠蛋白、外周血紅細胞形態等常規檢查，往往可以初步判斷有無溶血，從而容易與Gilbert/Crigler-Najjar綜合征相鑒別，隨后可進一步請血液科醫師會診或轉血液科進行診治。