腹腔感染性疾病不同時段的病原菌關聯性分析

黎小平，劉 超，劉跟華，王亞平，段雪飛

(南方醫科大學南海醫院胃腸外科，廣東 佛山 528244)

腹腔感染性疾病是臨床較為常見的疾病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、上消化道穿孔、肝膿腫、腹腔內膿腫等，及時、正確的抗感染治療對疾病預后有著重要的意義[1]。已有多項研究表明，適當的經驗性抗感染治療可以提高臨床治療成功率、縮短治療時間、降低住院費用。多重耐藥菌(MDRO)是指對臨床使用的三類或三類以上的抗生素同時耐藥的細菌[2]。隨著臨床上抗生素的廣泛應用甚至于濫用，多重耐藥菌引起的腹腔感染也呈逐年增多的趨勢，從而造成腹腔感染的反復性和難治性，給臨床經驗用藥帶來巨大挑戰。因此，本研究對腹腔感染性疾病不同時段的病原菌關聯性進行分析，希望可疑更好的指導抗生素經驗用藥。為探究腹腔感染性疾病不同時段的病原菌關聯性，本次研究選取2018年4月～2019年9月期間于南方醫科大學南海醫院胃腸外科住院的腹腔感染性疾病而手術的200例患者作為研究對象，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年4月～2019年9月期間于南方醫科大學南海醫院胃腸外科住院的腹腔感染性疾病而手術的200例患者作為研究對象，根據術中留取細菌培養距起病時間的長短分為<8 h組(n=32)、8 h≤發病時間<16 h組(n=39)、16 h≤發病時間<24 h組(n=36)，24 h≤發病時間<48 h組(n=39)、≥48 h組(n=54)五組。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。200例患者中，男122例，女78例；年齡20～70歲，平均(52.53±5.26)歲；急性闌尾炎為120例，消化道穿孔為69例，急性膽囊炎8例，肝膿腫3例。5組患者性別、年齡、體重等一般資料的差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

納入標準：①年齡≥18 周歲；②采用手術方式治療的腹腔感染性疾病患者。排除標準：①妊娠、哺乳的患者；②免疫系統疾病、糖尿病、惡性腫瘤、昏迷、肝腎功能衰竭患者；③肝硬化腹水、結核性腹膜炎、盆腔炎等其他導致腹水的伴發疾病。病例退出標準：①受試者不愿繼續進行臨床試驗，提出退出臨床試驗；②住院過程中檢查發現患者有排除標準中的情況者；③認為有其他情況而應該終止試驗者。

1.2方法

1.2.1試驗儀器和試劑：試驗儀器：法國生物梅里埃公司的ATB Expression 鑒定儀鑒定系統及全自動血培養儀Bac T/AL ert 3D。實驗試劑：培養基、細菌及真菌的鑒定和藥敏試驗板條均為梅里埃公司配套產品。

1.2.2標本采集和檢測：標本的采集與細菌分離培養嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》進行。全部患者在腹腔打開后即抽取腹腔積液，放入無菌試管中送檢進行細菌培養和藥敏試驗。采用法國生物梅里埃公司 ATB Expression 進行菌株鑒定。采用梅里埃公司配套藥敏板條檢測菌株對抗菌藥物的耐藥性。參照美國臨床實驗室標準化協會 (CLSI)2012 年制定的標準對結果進行判讀，結果以 S(敏感)、I(中敏)、R(耐藥)表示。質控菌株:大腸埃希 ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、銅綠假單胞菌 ATCC27853、糞腸球菌 ATCC292-12[3-4]。

1.3觀察指標：對比分析五組的細菌培養及藥物敏感結果。

2 結果

2.1細菌培養結果分析：200例標本檢測中，陽性124株，陽性率62.00%。<8 h組、8 h≤發病時間<16 h組、16 h≤發病時間<24 h組、24 h≤發病時間<48 h、≥48 h組陽性率分別為12.50%、41.03%、66.67%、76.92%、92.59%，5組陽性率對比差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。致病菌包括大腸埃希氏菌、屎腸球菌、口腔鏈球菌、銅綠假單胞菌、叢毛單胞菌屬、摩氏摩根菌摩根亞種、檸檬酸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、白假絲酵母菌，其中革蘭陰性桿菌81株，革蘭陽性球菌34 株，真菌9株(P<0.05)。

2.2藥敏試驗結果：藥敏試驗結果見表2，這提示造成腹腔感染的主要原因可能是因為抗生素的不合理使用。

表1 細菌培養結果分析(例)

組別例數陽性數陽性率(%)<8 h組32412.508 h≤發病時間<16 h組391641.0316≤發病時間<24 h組362466.6724 h≤發病時間<48 h組393076.92≥48 h組545092.59合計20012462.00

表2 藥敏試驗結果(株)

藥品株數比率(%)左旋氧氟沙星11794.35慶大霉素11290.32環丙沙星10887.10頭孢噻吩11391.13氨芐西林11693.55頭孢西丁10987.90頭孢唑林11290.32頭孢克肟10685.48頭孢哌酮+舒巴坦10887.10替卡西林11088.71頭孢他啶7862.90美羅培南6754.03亞胺培南6250.00氨曲南5342.74頭孢吡肟4838.71氧氟沙星5241.94哌拉西林/他唑巴坦4939.52頭孢呋辛5846.77頭孢噻肟4838.71萘啶酸3629.03四環素4637.10哌拉西林3931.45阿莫西林/克拉維酸4233.87妥布霉素3931.45

3 討論

腹腔感染性疾病是臨床較為常見的疾病，及時、正確的抗感染治療對疾病預后有重要意義。適當的經驗性抗感染治療可以提高治療成功率、縮短治療時間、降低住院費用。而隨著臨床上抗生素的廣泛應用甚至于濫用，多重耐藥菌引起的腹腔感染也逐年增多，造成腹腔感染的反復性和難治性，給臨床經驗用藥帶來巨大挑戰。因此，對腹腔感染性疾病不同時段的病原菌關聯性進行分析，有可能有效避免經驗用藥的盲目性，也可避免藥物敏感試驗出結果晚而導致病情延誤。

目前，臨床上對引起腹腔感染的病原菌進行了大量研究，但分時段對病原菌關聯性的研究甚少。查閱文獻，國內僅2項針對上消化道穿孔不同時段的病原菌關聯性分析的研究，但均只選用了慶大霉素、丁胺卡那、氨芐青霉素、頭孢哌酮、頭孢三嗪、泰能和環丙沙星作為藥敏的目標抗生素[5]。不同病原菌存在的天然耐藥抗生素均可能不同，且上述7種抗生素對于部分病原菌來說本身可能就天然耐藥，因此我們認為，藥敏試驗中，可根據病原菌的特點和天然耐藥性等多方面因素綜合選擇目標抗生素。本次研究藥敏試驗涉及的藥物：左旋氧氟沙星、慶大霉素、環丙沙星、頭孢噻吩、氨芐西林、頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢克肟、頭孢哌酮+舒巴坦、替卡西林、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南、 氨曲南、頭孢吡肟、氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢噻肟、萘啶酸、四環素、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、妥布霉素。200例標本檢測中，陽性為124株，陽性率為62.00%。<8 h組、8 h≤發病時間<16 h組、16 h≤發病時間<24 h組、24 h≤發病時間<48 h組、≥48 h組陽性率分別為12.50%、41.03%、66.67%、76.92%、92.59%，5組陽性率對比差異具有統計學意義(P<0.05)。本研究中，腹腔感染性疾病致病菌種類多，包含革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌等，但以革蘭陰性菌為主(P<0.05)。在藥敏試驗涉及的24種抗生素中，左旋氧氟沙星、慶大霉素、環丙沙星、頭孢噻吩、氨芐西林、頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢克肟、頭孢哌酮加舒巴坦、替卡西林素的耐藥率較低。臨床上，腹腔感染常見革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、厭氧菌等的混合性感染，因此，選取抗菌譜廣的抗生素作為經驗用藥更合理，鑒于上述情況，筆者認為，左旋氧氟沙星、環丙沙星、頭孢西丁、頭孢克肟、頭孢哌酮加舒巴坦、替卡西林可作為腹腔感染性疾病的經驗性用藥。

綜上所述，腹腔感染性疾病的細菌培養陽性率隨著時間推移逐步升高，致病菌以革蘭陰性菌為主，左旋氧氟沙星、環丙沙星、頭孢西丁、頭孢克肟、頭孢哌酮加舒巴坦、替卡西林可作為腹腔感染性疾病的經驗性用藥。