腰椎后路內固定融合術中圍術期多模式鎮痛的應用研究

葉興道

(廣東省茂名市電白區人民醫院，廣東 茂名 525400)

椎體骨頭移位、彎曲等癥狀可通過腰椎后路內固定融合術進行矯正，恢復腰椎正常功能。隨著現代醫學技術的發展，內固定融合術質量在不斷提升，并長期在臨床治療中使用，疼痛劇烈是圍手術期面臨的主要問題[1]。為降低患者痛感，口服、注射等類型鎮痛藥物被研制出來，有學者提出單純用藥效果不佳，應嘗試多模式鎮痛，經長期臨床實踐驗證，此鎮痛模式效果顯著[2]。本研究重點探討多模式鎮痛優勢，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2016年5月～2019年1月我院收治的腰椎后路內固定融合術患者共126例，按鎮痛方式不同分為對照組和觀察組各63例。觀察組患者女33例，男30例，年齡45～70歲，平均(60.37±2.15)歲；對照組患者女28例，男35例，年齡46～71歲，平均(62.23±1.58)歲。兩組患者體重、年齡等資料差異無統計學意義(P>0.05)，可對比。

排除標準：肝功能、腎臟功能障礙者；在術前有服用鎮痛藥物者；精神狀態失常者；身體素質不符合手術設施標準者。

納入標準：均系腰椎狹窄、退化等原因；患者、家屬均同意參與本次研究；否認精神病史。

1.2方法：對照組患者行常規鎮痛方法，給予患者自控鎮痛泵。術后轉移回病房，患者疼痛感強烈時肌內注射鎮痛藥，藥物為鹽酸哌替啶，劑量：單次50 mg，切勿頻繁注射。

觀察組患者給予多模式鎮痛，圍手術期鎮痛如下：術前鎮痛：用藥塞來昔布，在手術前3 d服用，劑量為單次200 mg，2次/d，手術日早上停藥。術中鎮痛：采取靜脈泵注麻藥方式，選擇全身麻醉手術。術中時刻注意患者體征變化，及時調整鎮痛藥物注射速度；縫合前在豎脊肌周圍進行注射，用腎上腺素+羅哌卡因+酮咯酸+嗎啡混合液進行注射，嗎啡用量不得超出5 mg，稀釋混合液后方可注射，皮下組織、豎脊肌注射量對半。術后鎮痛：將托烷司瓊、舒芬太尼、氟比洛芬酯及生理鹽水制成混合液，稀釋到一定濃度后通過靜脈鎮痛泵注射，若患者痛感強烈考慮使用鹽酸哌替啶。

1.3觀察指標：①記錄每個時間點患者疼痛評分(VAS)，用視覺模擬評分量表得到兩組患者評分。時間點為：術后3 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)，下床時(T4)及出院(T5)。評估標準：9～10分為重度疼痛，6～8分為中度疼痛，2～5分為輕度疼痛，<2分為無痛感。②統計兩組患者術后發生并發癥例數，計算并發癥總發生率。

2 結果

2.1兩組患者VAS評分對比：隨時間推移，兩組疼痛評分均降低，在T1、T2、T3、T4、T5時間點的觀察組患者疼痛評分明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

分組例數T1T2T3T4T5對照組638.43±1.107.21±1.025.31±0.584.25±0.373.15±0.12觀察組637.11±1.01①6.31±0.78①4.01±0.15①3.23±0.25①2.12±0.13①

注：與對照組對比，①P<0.05

2.2兩組患者不良反應對比：觀察組患者不良反應發生率4.76%明顯低于對照組患者的15.87%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不良反應發生率對比[例(%)]

分組例數呼吸抑制頭暈惡心、嘔吐皮膚瘙癢總不良反應對照組632(3.17)3(4.76)1(1.59)4(6.35)10(15.87)觀察組631(1.59)0(0.00)1(1.59)1(1.59)3(4.76)χ2值4.203P值0.040

3 討論

現代醫學研究顯示，外周神經、中樞神經相互配合傳導疼痛，單純用藥只能阻斷某處神經元傳導，對疼痛的抑制作用不明顯。尤其是腰椎損傷程度較重患者，圍術期承受痛感較為強烈，術后疼痛持續時間較長，影響患者手術效果。部分患者術前難以忍受疼痛，會服用阿片類藥物鎮痛，導致圍手術期鎮痛效果變差。為進一步降低腰椎損傷患者內固定融合術中痛苦，研究者提出多模式鎮痛，此鎮痛方法一經提出迅速在臨床上使用，取得滿意效果。

在本研究中我院采取術前、術中及術后聯合鎮痛模式，將口服鎮痛劑、注射液等應用在腰椎后路內固定融合術中。多模式鎮痛將患者疼痛全方位覆蓋，鎮痛操作可行性強，止痛快且時效長[3]。塞來昔布是目前臨床上使用最多的術前鎮痛藥物，服藥后患者消化系統正常運作，凝血系統活動正常，鎮痛不會影響機體正?；顒印Ｐg中麻醉取全麻方式，將患者身體機能維持在穩定水平，抑制神經傳導痛感，若患者神經根水腫嚴重，可向患者體內注射糖皮質激素，緩解水腫的同時抑制器械牽拉引發的激惹反應。

縫合前在豎脊肌、皮下組織處注射混合麻醉劑，其中嗎啡屬于阿片受體激動劑，成分主要為生物堿。據相關研究顯示，嗎啡鎮靜效果良好，與其他阿片受體聯合使用，協同鎮靜效果更佳。但嗎啡進入人體后會對激發傷害機制，增強機體疼痛敏感度，大量使用嗎啡會增加不良癥狀發生率，因此必須嚴格控制嗎啡劑量[4]。

為保證鎮痛效果，在降低嗎啡用量同時，可與腎上腺素、酮咯酸、羅哌卡因聯合使用，腎上腺素作用機理為：控制血管收縮頻率，延長其他聯合藥物起效時間，降低并發癥發生率。作為酰胺類藥物，羅哌卡因鎮痛作用強，通常采用局部注射方式，進入人體后對組織、神經傳導機制進行阻斷，但不會影響運動神經活動。據相關研究顯示，羅哌卡因有毒性，心臟、神經系統被大量羅哌卡因浸潤，毒性較強，因此不宜大量注射。酮咯酸屬于類固醇類藥物，抗炎能力強，作用與嗎啡相似，有效減少嗎啡用量。酮咯酸進入人體后，前列腺功能受到抑制，前列腺素分泌量減少，進而抑制人體神經系統興奮性，降低患者痛感。有學者用小鼠進行實驗，發現用藥后小鼠消化系統功能正常，未發生血小板抑制情況，由此可見酮咯酸使用后無不良癥狀，安全性高。術后取舒芬太尼、氟比洛芬酯、托烷司瓊一定劑量溶于100 ml生理鹽水中，靜脈泵注射，有效延長鎮痛時間，減輕患者痛苦[5]。研究顯示，給予多模式鎮痛的觀察組患者疼痛評分明顯低于對照組患者，患者出現不良反應率顯著下降(P<0.05)。

綜上所述，鎮痛方案決定手術鎮痛效果，對比單純鎮痛與多模式鎮痛發現，多模式鎮痛覆蓋面廣，鎮痛時間長，能顯著降低患者痛苦，術后患者很少發生皮膚瘙癢、惡心等不良癥狀。