預防性圍術期麻醉管理對老年手術患者麻醉并發癥的影響

曾遞剛

(夾江縣人民醫院,四川 樂山 614100)

我國已進入老齡化社會， 老年患者疾病如腫瘤、骨折等需手術治療更加普遍。 由于老年患者生理衰老、合并多種慢性病等因素，發生手術不良事件的風險顯著增加。因此，老年患者如何降低圍手術期風險、 減少并發癥、 維護術后功能狀態，成為重點關注的問題[1]。本次研究選取2017年3月～2018年3月收治的老年手術100例患者為研究對象，對常規麻醉管理與預防性圍術期麻醉管理的效果進行了對比探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院2017年3月～2018年3月收治的老年手術100例患者進行此次研究，根據隨機數字表法進行分組研究，分為對照組50例與試驗組50例。對照組男27例，女23例，年齡60～85歲，平均(72.4±4.3)歲；術前病情及麻醉耐受力評估：13例優，28例良，9例差；心功能分級：19例Ⅰ 級，29例Ⅱ級，2例Ⅲ級；合并基礎疾病：28例高血壓，26例冠心病，10例腦血管病，23例慢性支管炎，9例慢性阻塞性肺疾病，24例糖尿病。試驗組男29例，女21例，年齡60～85歲，平均(71.6±4.7)歲；術前病情及麻醉耐受力評估：12例優，30例良，8例差；心功能分級：17例Ⅰ 級，28例Ⅱ級，5例Ⅲ級；合并基礎疾病：26例高血壓，23例冠心病，12例腦血管病，24例慢性支管炎，8例慢性阻塞性肺疾病，26例糖尿病。對比兩組患者的一般資料，結果顯示，在上述基本資料的比較上均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:術前對患者基礎疾病進行積極的藥物治療與充分準備，提高圍手術期的安全性。兩組手術患者都接受常規手術麻醉，對照組患者行常規麻醉管理；試驗組患者行預防性圍手術期麻醉管理，具體管理方法為:①術前預防性評估發現潛在風險，通過積極干預以規避或降低風險，在詳細的病史和體格檢查之外，老年手術患者評估應特別關注老年患者的并存疾病，手術前將老年患者各個器官的功能狀態調整到最佳，盡量控制并發癥，充分改善患者的營養狀，積極開展術前康復指導。②預防性加強老年患者重要臟器功能維護:循環系統:老年患者常常合并心血管疾病，而且隨著年齡的增加，冠心病、高血壓等疾病的發病率和嚴重程度明顯增加，老年患者接受非心臟手術的心臟風險可采用Goldmans心臟危險指數來評估，對于有心血管病史的老年患者應準確評估心臟功能，最大限度地改善其心功能和控制癥狀，尤其是平穩的控制圍術期血流動力學非常重要，服用降壓藥物致手術日晨。呼吸系統：因衰老引起的通氣儲備量減少、通氣和換氣功能減低和清除呼吸道分泌物能力的下降導致老年患者手術后肺部并發癥增加。手術前通過病史詢問、體檢、胸部X線片、肺功能檢查甚至結合血氣分析結果對肺部情況作出綜合判斷，對高度危險的老年擇期手術患者采取積極的預防措施術前6～8周停止吸煙和增加運動耐量來減少肺部并發癥的發生，通過治療改善肺功能。神經系統：老年患者中樞神經系統功能減退，圍術期有認知功能障礙，易發生術后譫妄。術前應該仔細評估老年患者精神狀態，有助于評估術后認知功能障礙發生，關注可能增加認知功能障礙的藥物。腎功能:隨著年齡的增加，腎小球濾過率，腎血流量和腎濃縮功能均有不同程度的降低，腎功能變化可以影響麻醉藥物的劑量、手術中輸血輸液管理和電解質平衡維持。手術前通過計算肌酐清除率來評估老年患者腎功能改變非常必要。營養狀況:老年患者營養不良發生率較高，營養狀況通過BMI和白蛋白測量來評估， BMI低于18.5kg/m2提示營養不良，低白蛋白提示營養不良。體溫保護:老年患者由于體溫調節功能的嚴重減退，術中極易發生低體溫，導致術后傷口感染發生率增加、傷口愈合延遲、圍術期出血量增加、心血管事件增加、術后蘇醒延遲。術中實施實時體溫監測，使用保溫毯、液體加溫儀維持術中的最低體溫不低于36度。③麻醉策略：老年患者個體差異大，手術期麻醉風險高，麻醉用藥可對全身產生廣泛影響，麻醉的選擇應綜合考慮手術類型、手術時間、患者情況等因素， 由麻醉科、外科醫師共同商議決定。麻醉醫師應該加強老年患者的術中管理，麻醉管理總體目標為：對老年患者使用綜合方案實施肺功能保護，維持患者血流動力學穩定，圍術期患者血壓、心率波動控制在正常值的20%以內，避免心肌缺血、心肌梗死等不良事件的發生[2]。④術后管理:術后鎮痛:良好控制術后疼痛可以減少老年患者心血管、呼吸和胃腸道的并發癥，促進患者早期活動，有利于患者病情恢復。預防肺部并發癥：注意肺部體征和吞咽情況，術后抬高床頭，早期坐起及下地活動。術后營養：老年患者術后往往不能恢復正常進食，需短期腸外營養或經腸內營養置管喂養。強調術后早期 ONS。鼓勵患者早期下床、早期進行康復活動，避免因尿管、靜脈輸液管、監護等醫療行為造成約束制動。預防便秘。

1.3觀察指標：①對比兩組患者T1～T7時刻的血壓(SBP、DBP)與心率：T1(誘導前)、T2(插管前)、T3(插管時)、T4(插管后)5 min、T5(切皮時)、T6(切皮后)5 min、T7(停藥時)。②對比兩組患者術后麻醉并發癥的發生率，包括血壓下降、血壓升高、心律失常、寒戰、低氧血癥等。

2 結果

2.1兩組患者手術中血壓與心率變化比較:對比兩組患者T1時刻血壓與心率，差異無統計學意義(P>0.05)；T2時刻與T1時刻比較，試驗組血壓與心率稍微下降，但差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組則下降顯著，差異有統計學意義(P<0.05)；T3時刻兩組患者的血壓與心率都升高，并且試驗組的升高程度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；T4、T5時刻兩組患者血壓與心率比較差異無統計學意義(P>0.05)；T6時刻對照組血壓顯著下降，試驗組略微升高或下降；T7時刻試驗組與對照組血壓、心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數指標T1T2T3T4T5T6T7試驗組50SBP(mm Hg)134.6±19.4121.5±20.4136.4±21.3②124.3±20.6128.7±16.7122.4±16.5118.3±14.7DBP(mm Hg)79.8±11.370.6±14.586.3±14.3②73.5±11.775.7±12.579.5±10.474.5±11.4HR(次/min)82±1176±1196±14②87±1180±1278±1176±12對照組50SBP(mm Hg)133.6±20.3100.1±19.8①106.4±18.5123.6±19.7129.2±17.4105.4±13.8120.2±15.7DBP(mm Hg)80.4±12.157.3±11.4①61.5±11.386.3±14.376.5±13.162.2±9.173.8±12.1HR(次/min)83±1067±7①77±1375±1273±1175±1173±11

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa;與T1時刻相比，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2兩組患者麻醉并發癥發生率比較：所有的患者都順利完成麻醉與手術，無死亡病例。試驗組血壓升高、血壓下降、寒顫、心律失常的發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉并發癥發生率比較[例(%)]

組別例數血壓升高血壓下降寒顫心率失常低氧血癥術后心血管事件試驗組503(6.00)①2(4.00)①2(4.00)①1(2.00)①1(2.00)①1(2.00)①對照組509(18.00)7(14.00)8(16.00)5(10.00)4(8.00)3(6.00)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

當前，人們普遍將術后30 d內死亡的患者認為是手術因素或者麻醉因素所致[3]。臨床上60歲以上老年手術患者人數持續增加，很多患者年齡甚至超過85歲，并且高齡手術患者的增長速度明顯加快。老年手術患者由于機體功能衰退、耐受力弱、基礎疾病等原因，給手術與麻醉都帶來很大的風險，導致術后不良事件發生率較高，甚至導致死亡。因此如何減少老年患者因手術與麻醉導致的并發癥和死亡率，成為了醫學工作的重點。

近年來，隨著醫療技術的快速發展，麻醉技術以及圍手術期的監測水平與監護條件得到顯著提高，但老年手術患者圍術期并發癥，如術后低氧血癥、心血管意外事件等時有發生，因此有效的圍手術期麻醉管理十分重要。我院針對老年手術患者麻醉過程開展了預防性圍手術期麻醉管理，其中術前對患者全面的評估尤為重要，全面的掌握患者的病史、用藥治療史、精神狀態、心臟、肺臟、肝臟、腎臟功能、全身營養狀況等，可起到預測麻醉和手術風險的作用，做好風險預防的準備。結果顯示，與常規麻醉管理相比，實施預防性圍術期麻醉管理的患者各時刻舒張壓、收縮壓和心率的波動更小，而血壓升高、血壓下降、寒戰、心律失常的發生率均顯著更低。

綜上所述，對老年手術患者開展預防性圍術期麻醉管理可更好的維持患者生命體征平穩，并顯著減少麻醉并發癥的發生率，在臨床上有顯著的推廣應用價值。