不同容量羅派卡因用于連續骶管術后鎮痛效果的臨床觀察

周文捷　詹甦

【摘 要】 目的：研究不同容量羅派卡因用于連續骶管術后鎮痛的效果。方法：選擇90例ASA Ⅰ～Ⅱ級，擬于連續骶管阻滯麻醉下行肛周手術的患者，隨機分為三組（均使用電子鎮痛泵，泵內藥物均為0.15%鹽酸羅哌卡因150mL，Ⅰ組負荷劑量為0，背景劑量為2mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min;Ⅱ組負荷劑量為0，背景劑量為4mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min;Ⅲ組負荷劑量為0，背景劑量為6mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min），每組30例，分別記錄三組患者術后4h、8h、12h及24h VAS（視覺模擬評分法）評分，記錄睡眠狀況（分為較好、一般、差三種），以及留置導尿管的例數。結果：Ⅰ組術后各時間點VAS評分高于Ⅱ、Ⅲ兩組，差異有統計學意義（P<0.05）;Ⅱ組與Ⅲ組術后各時間點VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）;Ⅱ組、Ⅲ組睡眠狀況優于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05），Ⅱ組與Ⅲ組之間睡眠狀況差異無統計學意義（P>0.05），三組患者留置導尿管例數差異無統計學意義（P>0.05）。結論：肛周術后連續骶管術后鎮痛電子泵內羅派卡因濃度為0.15%，背景劑量為4～6mL/h時，可提供滿意的鎮痛效果。

【關鍵詞】 連續骶管鎮痛;自控鎮痛;羅派卡因

本院作為肛腸?？漆t院，每年完成肛周手術（以混合痔及肛周膿腫為主要病種）近萬例，其術后疼痛是阻礙患者及時就醫、手術治療的主要因素之一。因而，緩解術后疼痛成為了每一位麻醉醫生亟需解決的問題。筆者基于本科室在連續骶管阻滯麻醉及術后鎮痛方面的嘗試，以及對各類術后鎮痛相關文獻進行了分析研究后，擬觀察分析不同容量羅派卡因用于連續骶管術后鎮痛的效果，以便為將來更好地為肛周手術患者緩解術后疼痛找尋更多、更優的鎮痛策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇90例ASA Ⅰ～Ⅱ級，擬于連續骶管阻滯麻醉下行肛周手術的患者，年齡20～65歲，無心腦血管、肝腎疾病及酗酒、吸毒史。將患者隨機分為三組，每組30例。各組患者一般情況經檢驗差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 鎮痛方法

三組患者進入手術室后取右側臥位，雙手抱膝弓背，于骶尾部按無菌操作要求進行消毒、鋪巾，于骶裂孔穿刺點處予1%利多卡因2mL，局麻后用硬膜外穿刺針做骶管穿刺，置入硬膜外導管5cm，予試驗劑量局麻藥未出現全脊麻征象及局麻藥中毒反應后，再注入1%利多卡因10～15mL，至麻醉效果滿足手術要求。術畢，用膠布妥善固定骶管導管，連接一次性電子鎮痛泵，泵內藥物均為0.15%鹽酸羅哌卡因150mL（阿斯利康生產鹽酸羅派卡因225mg用0.9%的氯化鈉溶液稀釋至150mL）。Ⅰ組負荷劑量為0，背景劑量為2mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min;Ⅱ組負荷劑量為0，背景劑量為4mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min;Ⅲ組負荷劑量為0，背景劑量為6mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min。

1.3 知情、自愿原則

凡納入該次臨床觀察的患者都是經過患者同意，在知情、自愿配合完成治療的前提下進行隨機分組研究。

1.4 觀察項目

分別記錄三組患者術后4h、8h、12h及24h VAS（視覺模擬評分法）評分，記錄睡眠狀況（分為較好、一般、差三種），以及留置導尿管的例數。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。當P<0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪發現，術后4h左右Ⅰ組有2例，Ⅱ組有1例，Ⅲ組有3例患者因感覺疼痛劇烈，檢查發現系導管脫出所致，而退出研究。Ⅰ組術后各時間點VAS評分高于Ⅱ、Ⅲ兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅱ組與Ⅲ組術后各時間點VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。

睡眠狀況及留置導尿管例數見表3。Ⅱ組、Ⅲ組睡眠狀況優于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05），Ⅱ組與Ⅲ組之間睡眠狀況差異無統計學意義（P>0.05），三組患者留置導尿管例數差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

肛周手術術后疼痛較為劇烈，嚴重影響患者術后康復和生活質量，因為肛門齒狀線以下及其周圍結構主要的神經分支有肛直腸下神經、前括約肌神經、會陰神經和肛尾神經，而肛直腸下神經的感覺纖維異常敏銳，故肛周皮膚是“痛覺敏感區”[1]。手術刺激、精神緊張都會引起肛門內外括約肌痙攣，引起局部缺血[2];手術對局部組織及神經直接的創傷，促使炎癥介質釋放，導致急性疼痛[3];手術引起患者高度緊張，導致痛覺過敏[4]等等，這些都是造成肛周手術術后疼痛的主要因素。采用連續骶管阻滯術后鎮痛的方法，局麻藥可直接作用于骶管腔浸潤阻滯骶尾區域內的所有神經，因而其鎮痛效果明確而滿意。有文獻指出，硬膜外鎮痛以局麻藥為主時，硬膜外鎮痛效果是容量依賴性，而非劑量依賴性[5]，本研究的研究結果亦驗證了這一觀點。

術后尿潴留、留置導尿管是患者及手術醫生廣泛接受連續骶管阻滯術后鎮痛的最大顧忌。然而，造成術后尿潴留的原因有很多，不能僅僅歸因于麻醉。疼痛刺激增加肛門不適，引起交感神經興奮，反射性引起尿道括約肌張力增高、膀胱平滑肌張力下降，而引發尿潴留[6]。本研究不同容量鹽酸羅哌卡因鎮痛組間留置導尿管例數差異亦無統計學意義。鑒于本研究的局限性，筆者將在今后的臨床工作中進一步收集臨床資料，對術后尿潴留做出進一步研究。

參考文獻

[1] 劉玉升，孟祥玉.肛門疾病術后鎮痛治療[J].醫學創新研究，2007，04（27）：75.

[2] 黃衛國，徐紅，李念，等.亞甲藍長效鎮痛劑對肛腸病術后鎮痛的療效及安全性觀察[J].現代臨床醫學，2010，（05）.

[3] 楊金利，李仲廉，韓景獻，等.急性疼痛治療學[M].人民軍醫出版社，2006.

[4] 高強，原大江.痛覺過敏機制的研究新進展[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2016，10（08）：120-125.

[5] 楊言蘋，馮秀玲，王昱.不同劑量及容量的麻醉藥對踝關節術后硬膜外鎮痛效果的影響[J].中國現代醫生，2011，49（02）：75-76.

[6] 葉強，張豐，胡艷.混合痔術后硬膜外低濃度羅哌卡因復合芬太尼鎮痛臨床觀察[J].中外醫學研究，2013，11（06）：28-29.