手外科興衰背后的“工業(yè)簡史”

杜瑋

62歲的李蕓右手三指截斷，手術(shù)前影像（手背朝上）。

李蕓右手斷指再植后圖像。供圖/無錫市第九人民醫(yī)院

62歲的李蕓躺在無錫市第九人民醫(yī)院的病床上，右手用深綠色絨布包裹著，置放在烤燈下。6天前，在江蘇東臺四灶鎮(zhèn)一家工廠上班的她因為操作不慎，被機器沖下來的鋸片直接截斷了右手三根手指。在當?shù)蒯t(yī)院簡單包扎后，帶著三根斷指，她被送到無錫市第九人民醫(yī)院。從當天下午兩點半到夜里12點，手外科副主任醫(yī)師錢俊給她做了近10個小時的斷指再植手術(shù)。

無錫九院的前身是無錫市手外科醫(yī)院，這是中國第一家手外科專科醫(yī)院。隔著幾條街，就能遠遠望見醫(yī)院高聳的20層住院部大樓。如今，這里每天要接診上百位手外科的急診患者，完成二三十臺手外科手術(shù)。比起十年前，雖然接收的手外傷患者還在增加，但增長幅度、受創(chuàng)傷程度都開始降低。

手外科是骨科這一三級學科下細分的四級學科。過去60年，拜經(jīng)濟起飛所賜，中國手外科的多項技術(shù)水平居于世界前列，但隨著國內(nèi)的產(chǎn)業(yè)升級，手外科也開始陷入低迷，需要重新定位。

工業(yè)大發(fā)展下的繁榮

糜菁熠1993年從蘇州醫(yī)學院畢業(yè)后，進入無錫市手外科醫(yī)院，此前，他只是在廣播里聽說過這家醫(yī)院的名字。

無錫是中國近代民族工商業(yè)和現(xiàn)代鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè)的發(fā)源地。社會學家費孝通將以無錫為代表的在農(nóng)村發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的方式稱為 “蘇南模式”。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的帶動下，1984年起，無錫相繼誕生了數(shù)個“億元鄉(xiāng)”“億元村”。但工廠的用工不規(guī)范、機器老舊、粗放型發(fā)展等原因?qū)е铝水數(shù)卮罅抗と说氖滞鈧Ｃ虞检趯Α吨袊侣勚芸氛f，正是看到這一巨大醫(yī)治需求，也為尋求更靈活的收入分配機制，1984年，在無錫市第一人民醫(yī)院擔任骨科主任的壽奎水和幾名同事辭職，在無錫市西郊的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——河埒醫(yī)院創(chuàng)立了手外傷治療中心，當時只有26張病床、3臺設備、5名醫(yī)護人員，很快醫(yī)療資源供不應求。

1986年，治療中心一個病區(qū)的50張床位不夠用，需要在走廊里加床。1988年，擴充后相當于兩個病區(qū)的七八十張床位也變得人滿為患。1989年9月，為了滿足就醫(yī)需求，在治療中心基礎上，壽奎水等成立了無錫市手外科醫(yī)院，屬集體所有制。1980年代末，醫(yī)院每年手術(shù)例數(shù)達1000例左右。

糜菁熠回憶說，1990年代，在通往醫(yī)院門口的大路上，經(jīng)常能夠見到傷者先被送到醫(yī)院，工友扛著斷肢或帶著找尋到的斷指隨后趕來的場景。在手外傷高發(fā)期，醫(yī)院由3～4名本院醫(yī)生、2～3名進修醫(yī)生組成的小組，在24小時內(nèi)要完成三四十臺急診手外科手術(shù)。醫(yī)院成立初期，以本地傷者居多，隨著1996年滬寧高速開通，南京、蘇州等地的患者也趕來。到2002年，醫(yī)院年手術(shù)例數(shù)已達9000多例，之后步入近十年的穩(wěn)步發(fā)展期。如今該醫(yī)院手外科有著4個病區(qū)，280余張床位，年手術(shù)近15000臺。

事實上，中國手外科的發(fā)展起源于更早的1950年代末，與手外科發(fā)端于二戰(zhàn)期間的歐美國家相比，晚了20年。復旦大學附屬華山醫(yī)院是中國手外科的發(fā)源地之一。該醫(yī)院手外科主任、如今已83歲的中國手外科元老、中國工程院院士顧玉東告訴《中國新聞周刊》，當時，作為工業(yè)發(fā)達地的北京、天津、上海率先有醫(yī)院成立了手外科。1958年，王澍寰率先在北京積水潭醫(yī)院建立了手外科專業(yè)。1963年，上海市第六人民醫(yī)院陳中偉完成世界首例斷手再植，被稱為“世界斷肢再植之父”。華山醫(yī)院在骨科下成立手外科組是在1960年。1966年，顧玉東和華山醫(yī)院手外科的籌建人楊東岳首創(chuàng)了歷時22小時用第二足趾“拆東墻補西墻”移植再造拇指的手術(shù)，而這一技術(shù)在美國，直到尼克松訪華的1972年才剛獲成功。

1980年代以后，手外科開始在全國遍地開花。在青島、濰坊、武漢、西安等地，相繼成立了手外科。1977年，40歲的程國良到北京積水潭醫(yī)院進修學習手外科技術(shù)后，回到原401醫(yī)院（現(xiàn)中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院）開展斷指再植術(shù)，此后他擔任401醫(yī)院副院長兼全軍手外科中心主任。

1995年前后，中國第一家民營手外科醫(yī)院誕生于開改革開放風氣之先的珠三角地區(qū)。現(xiàn)任廣州弘康醫(yī)療信息股份有限公司董事長的詹智勇對《中國新聞周刊》回憶說，1992年，在廣東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院擔任骨科醫(yī)生的他和另兩名醫(yī)生一起到青島原401醫(yī)院學習后，于1993年成立了廣州恒生手外科醫(yī)院。在同時期，和恒生手外科醫(yī)院幾乎保持同等規(guī)模、聲名顯赫一時的民營醫(yī)院還有廣東順德和平手外科醫(yī)院、廣州新江南手外科醫(yī)院。

珠三角地區(qū)手外科的“繁榮”也離不開粗獷的工業(yè)發(fā)展模式。典型的勞動密集型企業(yè)、工人動輒連續(xù)工作超過12個小時、崗前培訓和勞動保護不到位使得大量斷指、斷掌事故發(fā)生。詹智勇曾和同事從當天下午3點到第二天凌晨，花15個小時給一名九指斷離的工傷患者做了斷指再植術(shù)。

程國良告訴《中國新聞周刊》，中國手外科的黃金期從1985年前后開始，一直持續(xù)到2000年后。在這黃金15年中，無論是公立醫(yī)院、民營醫(yī)院，還是大城市醫(yī)院、縣城乃至鄉(xiāng)級衛(wèi)生院，都先后開設手外科。他做過不完全統(tǒng)計，1994年全國有180余家公立醫(yī)院設立手外科，設立專科床位7040張，有780余名專業(yè)醫(yī)師，1120余名兼職醫(yī)師。2000年前后，據(jù)不完全統(tǒng)計，中國斷指再植病例已超過4萬余例， 成活率保持在90 %以上。

程國良分析說，中國的手外科水平能居于世界前列，很重要的原因在于人口基數(shù)大，這造成了在工業(yè)化進程中，手外傷的病例數(shù)也比其他國家多，這在一定程度上鍛煉了中國手外科醫(yī)生的技藝并形成了一些具有特色、領先的技術(shù)。

收入困局與轉(zhuǎn)型之變

斷指再植是個手藝活兒，稱得上繡花功夫，講究精細，絕大部分操作要在顯微鏡下進行。1980年代后，顯微技術(shù)的風行也在一定程度上推動了手外科的發(fā)展。

在給李蕓做的手術(shù)中，錢俊先要給其清創(chuàng)，將鐵屑等創(chuàng)面上的異物去除，避免造成感染，然后用克氏針（一種鋼針）將李蕓截斷的骨骼和斷指處還保有的骨骼串起來，固定回原位，這好比房子重建時要用鋼筋先搭起框架。

在骨骼固定后，他將李蕓被利器斬斷縮回手掌的肌腱找出，再需縫合每根斷指承擔手指伸屈功能的兩根肌腱、兩根動脈、兩根靜脈及兩根神經(jīng)。血管吻合是關(guān)鍵。手指血管形態(tài)宛如樹木伸出枝椏，指根部血管較粗，直徑為1毫米，指尖部位只有0.3毫米左右。縫血管的線至少在微米級別，比頭發(fā)絲還細，放在桌上根本難以看出。縫合好后，一般要觀察7-10天，保證血運通暢，避免血管痙攣或者血管里形成血栓。

手外傷多為急診，縫合一根食指大約需要兩個小時，像李蕓這樣三根手指完全離斷的再植算得上高強度工作，遇此一役，醫(yī)生只能自己堅持下來，“沒人替你”。見到錢俊當天，是晚上7點多，正逢他值夜班，一直到第二天早上7點前的手外傷病人都歸他所在的組負責。

高精度、高強度，是手外科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的常態(tài)，與這樣的付出相比，手外科醫(yī)生收入就不能算高，或者說性價比較低。以手外科和作為三級學科的骨科醫(yī)生為例，在1990年代醫(yī)療被推向市場化之前，二者收入差距不大，在醫(yī)療市場化后，手外科醫(yī)生與骨科收入的鴻溝開始拉大，手外科醫(yī)生勞動強度與收入待遇間的矛盾更加突顯。

程國良分析說，以耗材使用多為特點的骨科，醫(yī)生收入頗豐，而斷指再植是個手藝活兒，耗材很少，所以手外科醫(yī)生辛辛苦苦干好幾年，都不如骨科醫(yī)生兩三年獲得的收益高。這也是1990年代后期及以后很多公立醫(yī)院出于創(chuàng)收考量不愿成立手外科，民營醫(yī)院得以闖出一片天地的重要原因。

手外科醫(yī)療服務價格偏低且長期不變也是制約手外科醫(yī)生收入提升的一大因素。在江蘇省，斷指再植每指（趾）的手術(shù)定價是1800元，糜菁熠說，這一價格已有差不多將近10年沒有調(diào)整，在全國范圍內(nèi)，這一手術(shù)的費用也很少有省市能超過2000元。

在這個背景下，手外科逐漸成為乏人問津的科室。顧玉東說，與曾經(jīng)最優(yōu)秀的學生愿意投身手外科不同，如今更多人首選是骨科，“醫(yī)院骨科招兩個，報考的卻有七八個，被刷下的才去手外科”。作為華山醫(yī)院手外科的博士畢業(yè)生，糜菁熠估計，近些年，醫(yī)院手外科博士生中也只有大約50%做了手外科醫(yī)生。錢俊說，到目前為止，他的全班同學中還在做手外科的就剩下他一個，身邊不少手外科朋友轉(zhuǎn)型去做了整形外科。

與此同時，這些年來，手外科醫(yī)生面臨的另一個直接問題是，手外傷的病人越來越少了。發(fā)展先進制造業(yè)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)、科技創(chuàng)新的背景下，隨著設備升級與自動化程度提高，工人受傷的幾率也大大降低了。

重點聚焦機械、電子等產(chǎn)業(yè)，以及以物聯(lián)網(wǎng)、新能源為代表的戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)，并將一些重工業(yè)遷往鹽城等蘇北城市。錢俊說，在此情形下，無錫本地病人減少，且受傷程度減輕，但同時醫(yī)院接診范圍在擴大，現(xiàn)在經(jīng)常能接收到來自淮陰、宿遷等蘇北地區(qū)的病人。糜菁熠稱，近幾年醫(yī)院每年接診的手外傷病人數(shù)量還在增加，原因是病人來源更廣，但增速已放緩。一些民營手外科醫(yī)院由于病人減少，選擇關(guān)閉。

廣東順德和平手外科醫(yī)院曾名噪一時，如今卻已更名為“和平骨科醫(yī)院”。詹智勇說，到2005年后，恒生手外科醫(yī)院的業(yè)務量已經(jīng)下降了將近一半，之后因為患者逐年減少、手外科發(fā)展遭遇瓶頸，醫(yī)院一度將名字改為創(chuàng)傷醫(yī)院。

像無錫九院、上海華山醫(yī)院這樣的手外科領軍式醫(yī)院也在轉(zhuǎn)型。華山醫(yī)院副院長徐文東在接受《中國新聞周刊》采訪時說，比起上世紀90年代，醫(yī)院一晚上手外傷急診有十多個病人，現(xiàn)在手外傷每晚急診量只有3個左右，手外科接診的病人中手外傷的比例只占約30%，剩下更多的是周圍神經(jīng)卡壓、腦中風、運動性損傷、關(guān)節(jié)炎、手部先天性畸形等病人。

顧玉東分析說，手外傷病人的減少帶來治療手外傷醫(yī)生的減少，這是必然的。現(xiàn)在和今后的一個趨勢是，像華山醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院這樣的手外科“重鎮(zhèn)”，手外科還有設立的必要，但人員規(guī)模不會進一步擴大，用于引領學科發(fā)展，解決疑難雜癥;而其他醫(yī)院乃至更基層的醫(yī)院，單獨設立手外科則沒有必要，應該并入骨科，成為骨科下的一個手外科組，這是學科順應時代發(fā)展呈現(xiàn)的特點，“分久必合合久必分”。

（為保護受訪者隱私，文中李蕓為化名）