一名心臟多瓣膜置換術后二胎產婦產后突發腦栓塞

杜忠彩 王亞平 劉彤暉 陳鳳 邊城

【摘 要】 一名35歲青年女性，因“風濕性心臟瓣膜病”于3年前行心臟多瓣膜置換術，今因孕二胎待產入院，剖宮產順利產下一男嬰，術后患者發生腦栓塞，栓塞部位為左側大腦中動脈，導致失語、右側肢體活動不能，栓塞>6h后行手術機械取栓，術后給予抗感染、抗凝、降顱內壓、心理安慰及康復訓練等治療，經多學科協作診療，患者住院24d后，言語清晰，拄拐行走，好轉出院。

【關鍵詞】 心臟多瓣膜置換術;二胎產婦;腦栓塞;多學科診療;診療效果

1 病例資料

患者，女，35歲，既往10年前順產1女，無過敏史，無家族遺傳病史。3年前因“風濕性心臟瓣膜病，多瓣膜中.重度狹窄、反流，肺動脈高壓（重度）”于本院心血管外科行“二尖瓣機械瓣膜置換術+主動脈瓣機械瓣膜置換術+直視下三尖瓣修補術”，手術順利，術后規律口服華法林抗凝。9月前孕二胎，因患者風濕性心臟瓣膜病、心臟多瓣膜置換術后，屬于妊娠禁忌證[1]，建議患者放棄妊娠，但患者及家屬強烈要求繼續妊娠，尊重患者生育要求，囑孕期于本院心外科隨診，皮下注射“低分子肝素4000u q12h”3月余，換用口服“華法林3.75mg qd”至2019年2月13日。因“停經36周1天”于2019年2月14日入住產科，查體：神志清，二尖瓣面容，心律齊，二尖瓣及主動脈瓣聽震區可聞及機械瓣音，無心包摩擦音，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛。宮高：36cm，腹圍：105cm，先露頭，LOA，胎心率：150次/分，未捫及宮縮，無陰道流血流液，余查體無異常。診斷：妊娠合并心臟病、二尖瓣主動脈瓣聯合瓣膜置換術后、三尖瓣成形術后、左室舒張功能減低、肺動脈高壓（輕度）、孕36周1天G2P1。產科醫師分析患者妊娠風險分級屬于Ⅳ級[1]，繼續妊娠母嬰風險較大，建議終止妊娠，并請心外、心內、麻醉、ICU、新生兒科會診[2]，告知患者及家屬待產和分娩中的風險，患者及家屬要求行剖宮產術。給予停用華法林，改用低分子肝素[3]，監測INR指標;給予地塞米松促胎肺成熟[4]。2019年2月18日完成促胎肺成熟治療，術前給予邦達預防感染，監測胎心、血壓、血凝常規，申報重大手術審批，合血。2019年2月20日14∶39于局麻+靜脈復合麻醉下行“剖宮產術”娩出一男嬰，Apgar評分1～10min均為10分，手術順利。患者胎兒娩出后心臟負擔重，出血、感染及血栓形成風險較常人高[5]，16∶30在氣管插管麻醉狀態下轉入ICU進行重癥監護，17∶00麻醉蘇醒，神志清。2019年2月21日6∶00發現患者右側肢體無力，不能言語，伸舌右偏，口角歪斜，右上肢肌力0級，右下肢肌力0級，左側肌力5級，四肢肌張力正常，右側病理征陽性。急行顱腦

CT：左側基底節區腦梗死，考慮腦栓塞可能性大，經麻醉、產科、心外、神經內與介入科會診及告知家屬病情后決定機械取栓[6]。12∶30于全麻下行“腦動脈造影術+經導管腦動脈血栓去除術”，造影見左側頸內動脈血流瘀滯，大腦中動脈M1遠端閉塞，取栓后造影見血流狀態穩定，獲得血流再灌注[7]，手術成功，返回ICU。與家屬充分交代病情，患者停用華法林后及剖宮產本身使患者處于高凝狀態，且腦梗后水腫高峰期為3～7d，不除外梗死后出血及再梗死，給予甘露醇125mL，q6h脫水降顱壓。患者取栓后使用抗凝藥可能致腦出血，如不抗凝，可能出現心臟血栓脫落致二次腦梗。鑒于治療矛盾，再次請心外、神內、介入科會診，臨時給予低分子肝素4000u皮下注射1次，加用華法林起始2.5mg qd，據PT結果調整藥量。2月22日患者神志清，精神差，不能言語，雙側瞳

孔直徑約2mm，對光反射可。右側肌力0級，左側肌力5級，四肢肌張力正常，右側病理征陽性。給予按摩及排空乳房;被動活動，預防血栓;促進子宮復舊治療;應用縮宮素，關注惡露;抬高床頭，甘露醇125mL q6h脫水降顱內壓;腸鳴音可，予以腸內營養;向患者展示其兒子照片，提高患者康復信心[8];脫機順利，拔除氣管插管。2月23日仍不能言語，下肢血管超聲檢查未見血栓。2月24日可吐字，表達不清;可經口進食。2月25日調整華法林劑量為3.75mg qd。2月26日吐字欠清，右側肌力約1級，請康復科進行康復訓練[9.10]。2月27日轉神經介入科病房繼續治療。2月28日患者神志清，吐字較前清晰，右上肢遠端肌力1級，近端肌力0級，右下肢肌力2級，左側肌力5級，服用華法林3.75mg qd;給予降顱壓、改善循環、營養神經、康復訓練等治療。3月6日吐字較清，可攙扶行走，右手精細活動不能。右上肢肌力1級，右下肢近端肌力3級，遠端肌力1級，左側肢體肌力5級。3月10日言語清晰，拄拐杖行走，好轉出院。該患者目前仍在隨訪中。

2 討論

心臟病是造成孕產婦死亡的非產科因素的主要原因[11.12]，妊娠期機體會發生很多生理變化，導致血流動力學改變、凝血機制變化以及心臟負擔增加[13]。該患者心臟多瓣膜置換術后，本身妊娠風險較常人高，經陰分娩有出現心臟衰竭、猝死等風險，且因長期口服抗凝藥物，有血栓形成、肺栓塞等可能;若行剖宮產術，亦存在術中術后大出血、羊水栓塞、心臟瓣膜附壁血栓形成可能。經多學科會診分析，完善術前各項準備，得以順利剖宮產生子。術后發生腦栓塞，栓塞部位為左側大腦半球的主要供血分支大腦中動脈，考慮系停用華法林后及剖宮產本身使患者處于高凝狀態相關[14]，給予行介入手術機械取栓，雖取栓時已超最佳時間窗6h，但手術順利，術后給予重癥監護、抗凝、抗感染、降顱內壓、心理安慰、康復訓練等治療，患者愈后可，好轉出院。入院患者需進行風險評估，屬于較高風險級別的患者，應確保其在具有相應綜合救治能力的醫療機構就診，產科、心內、心外、麻醉、ICU、兒科、神內、介入等多學科的合作，是該病人順利產子、救治成功的關鍵，體現了多學科協作診療的重要性[15]。

參考文獻

[1] European Society of Gynecology（ESG），Association for European Paediatric Cardiology（AEPC），German Society for Gender Medicine（DGesGM），et al.ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy：the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Eur Heart J，2011，32（24）：3147.3197.

[2] Regitz.zagrosek V，Roos.hesselink J W，Bauersachs J，et al.2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J].Eur Heart J，2018，39（34）：3165.3241.

[3] Royal College of Obstetriciansand Gynaecologists.Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium：Acute Management[J].Green.top Guideline No.37b.London：RCOG，2015.

[4] 中國城市多中心早產兒呼吸窘迫綜合征調查協作組.住院分娩早產兒呼吸窘迫綜合征：中國13家醫院的回顧性調查[J].中華圍產醫學雜志，2016，19（10）：743.754.

[5] 中華醫學會婦產科分會產科學組.妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）[J].中華婦產科雜志，2016，51（06）：401.409.

[6] Ferrell A S，Britz G W.Developments on the horizon in the treatment of neurovascular problems[J].Surg Neurol Int，2013，04（02）：31.37.

[7] 中國卒中學會，中國卒中學會神經介入分會，中華預防醫學會卒中.急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018[J].中國卒中雜志，2018，13（07）：706.729.

[8] 徐照會.積極心理暗示在腦卒中后患者中的應用及對心理狀況的改善作用[J].口岸衛生控制，2018，（03）：37.39.

[9] Kinoshita S，Kakuda W，Momosaki R，et al.Clinical management provided by board.certificated physiatrists in early rehabilitation is a significant determinant of functional improvement in acute stroke patients：a retrospective analysis of Japan rehabilitation database[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（05）：1019.1024.

[10]Franceschini M，Caso V，Zampolini M，et al.The role of the physiatrist in stroke rehabilitation：a European survey[J].Am J Phys Med Rehabil，2009，88（07）：596.600.

[11]熊慶，梁娟.孕產婦病死率及死亡構成的趨勢[J].實用婦產科雜志，2010，26（01）：1.2.

[12]Khan K S，Wojdyla D，Say L，et al.WHO analysis of causes of maternal death：a systematic review[J].Lancet，2006，367（9516）：1066.1074.

[13]吳淑燕，韓鳳珍.妊娠期血流動力學變化及臨床意義[J].中華產科急救電子雜志，2017，06（02）：122.

[14]Brenner B.Haemostatic changes in pregnancy[J].Thromb Res，2004，114：409.414.

[15]孫湛，楊麗，邵雨婷，等.多學科診療模式現狀分析與思考[J].中國衛生質量管理，2018，25（06）：37.40.