91例新型冠狀病毒肺炎CT演變特征

汪漢林，梁奕，王佳，李自凱，李貞，凡娜，范文輝

COVID-19傳染性強、臨床癥狀不典型、進展速度快，治療難度大。本文回顧性分析經過咽拭子實時熒光逆轉錄聚合酶鏈式反應技術(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)確診91例COVID-19患者CT征象發展與轉歸及影像特征，為臨床治療效果動態監測及病情評估提供重要信息。

材料與方法

1.臨床資料

搜集長江航運總醫院·武漢腦科醫院2020年1月28日-3月5日出院新型冠狀病毒肺炎患者91例，男40例，女51例，年齡17～90歲，平均年齡50歲。其中普通型患者69例，重型17例，危重型5例。同時搜集患者流行病學史、臨床表現、實驗室檢查和影像學資料，并對治療及轉歸情況進行回顧性分析。

納入標準：①出現癥狀3d內入院；②具有肺炎影像學特征；③呼吸道標本檢查新型冠狀病毒核酸陽性。

出院標準：①體溫恢復正常3d以上；②呼吸道癥狀明顯好轉；③肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1d)[1]。

2.檢查方法

患者在GE Light Speed 16排及Toshiba Aquilion ONE 320排上完成掃描，行深吸氣后屏氣掃描，范圍自肺尖至肺底，掃描參數為管電壓120 kV，自動毫安技術，層厚5 mm，層間距5 mm，FOV 40 cm×40 cm，矩陣 512×512。

由2名高年資放射診斷主治醫師進行閱片，統計影像表現及病灶特征，當2名醫師意見不一致時，由第3名副主任醫師裁定。

結 果

1.新型冠狀病毒肺炎患者的CT影像表現

分析91例新型冠狀肺炎CT影像，其表現復雜、多樣，具有12種影像征象(圖1)。

2.新型冠狀病毒肺炎患者影像學發展及轉歸

COVID-19患者根據病程嚴重程度可分為輕型、普通型、重癥型及危重型[1]。

根據發病時間及機體對病毒反應不同推薦CT影像演變過程分為4期，早期、進展期、重癥期與消散期[2-3]。回顧分析91例新型冠狀病毒肺炎患者CT演變過程主要表現為:①普通型患者經過3～26d(平均14d)進入消散期(圖2)，其演變過程表現為早期→消散期(3例)，早期→進展期→消散期(56例)，早期→進展期→重癥期→消散期(10例)，出院時間13～40d(平均23d)。②重型患者經過8～27d(平均15d)進入消散期(圖3～4)，其演變過程表現為早期→進展期→消散期(6例)，早期→進展期→重癥期→消散期(11例)，出院時間15～42d(平均26d)。③危重型患者經過14～22d(平均18d)發展進入消散期(圖5～7)，其演變過程均表現為早期→進展期→重癥期→消散期(5例)，出院時間19～45d(平均29d)。

91例新型冠狀病毒肺炎患者平均轉歸時間及出院時間如表1。

表1 91例新型冠狀病毒肺炎患者平均轉歸與出院時間比較

普通型、重型及危重型患者CT動態演變過程如圖2～7。

討 論

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm，與人類SARS病毒核苷酸同源性達到78%，與MERS病毒的同源性達到約50%[4-5]，其表面刺突糖蛋白(S蛋白)是主要致病物質。本次新發現的2019-nCoV是目前已知感染人的第7種冠狀病毒[6]，COVID-19診斷需依據臨床表現、流行病學史、影像學檢查及實驗室檢查等綜合判斷。病原學檢測是其診斷的“金標準”，但敏感性偏低。CT影像學成為COVID-19病變早期發現和診斷最佳方法，且在動態監測疾病病情及評估嚴重程度中起到關鍵作用[7-8]。

由于COVID-19輕型患者無肺炎影像學表現，本研究未納入輕型患者。本次研究普通型(69例)、重癥型(17例)及危重型(5例)患者均為起病后3d內門診入院CT檢查首次發現病灶，當日住院治療。回顧分析91例患者門診當日臨床表現多為發熱、乏力、干咳等癥狀1～3d，普通型患者CT早期表現為單發或多發磨玻璃影、實性/亞實性結節，病灶僅累及單個肺葉，而重型及危重型患者早期表現均累及雙肺，以多發磨玻璃影及小片狀實變影為主，其中病灶位于雙肺下葉胸膜下區或外中帶75例。分析其原因可能2019-nCoV顆粒直徑60～140nm，而肺泡直徑200μm，肺泡孔直徑10～15μm[9]，病毒經氣道吸入蔓延沉積于遠端肺小葉組織，其表面S蛋白與人肺泡壁2型細胞ACE2受體結合，通過宿主蛋白酶裂解，從而侵犯呼吸道上皮細胞[10]。由于肺外帶肺小葉較內側發育更為成熟，病灶多表現為位于胸膜下及外中帶，病毒顆粒直徑遠小于肺泡孔直徑，可通過肺泡孔向周圍自由擴散，表現出雙肺沿支氣管血管束分布磨玻璃陰影或實性/亞實性結節影[11-13]。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者CT影像征象。a)磨玻璃密度影(48例)；b)實性/亞實性結節(13例)；c)斑片實變影(75例)；d)鋪路石征(34例)；e)纖維條索狀(46例)；f)胸膜下線(12例)；g)支氣管氣象征(14例)；h)支氣管擴張(9例)；i)血管增粗征(15例)；j)淋巴結腫大(2例)；k)胸膜增厚(17例)；l)胸腔積液(6例)。

圖2 女，29歲，干咳2d，無發熱、乏力入院。COVID-19普通型患者。a)2020年1月19日CT示右下肺胸膜下見小片狀高密度模糊影；b)1月22日復查，右下肺病灶較前吸收；c)1月25日復查，病灶進一步吸收；d)1月31日復查右下肺病灶大部分吸收。患者表現為早期→消散期演變過程。

隨著病程進展，臨床表現開始后約4～7d COVID-19患者進展十分迅速。首次CT檢查后3～5d復查發生明顯改變，在早期基礎上病灶數目較前明顯增多、范圍擴大并融合，密度較前增高，病灶分布由外周向中央逐漸推進，可出現在全肺任何地方的肺組織。CT表現雙肺多發大小、程度不等斑片狀高密度實變影，病灶內見血管增粗征、空氣支氣管征及支氣管擴張。病理過程是肺泡腔中大量細胞滲出物積聚，間質內血管擴張和滲出，兩者導致肺泡滲出進一步加重和間質水腫。另外，筆者注意到15例普通型及重型患者早期表現出磨玻璃影或實變影在此期可出現吸收，然而雙肺其他部位可出現多發結節狀、斑片狀實變影，病灶此消彼長，呈現出游走性特點。而3例普通型患者并未進一步發展，經過3～4d復查，病灶出現吸收表現。

COVID-19患者進一步發展進入重癥期，一般在發病14d左右達到高峰。雙肺CT表現彌漫分布大片狀實變影，其內見支氣管影。與此同時，COVID-19患者重癥期多出現小葉間隔及支氣管壁增厚，呈“鋪路石”征或網格狀改變，其病理改變可能是病變累及淋巴道或間質性肺水腫。少數病例可累及雙側全肺，呈“白肺”表現。本組病例3例患者出現“白肺”，同時6例患者在此期出現單側或雙側少量胸腔積液，臨床將“白肺”及少量胸腔積液患者納入危重型進行管理。但在實際觀察中也發現5例患者臨床癥狀與影像表現并不同步，患者臨床癥狀緩解或消失，而影像表現反而加重進入重癥期。

圖3 女 49歲，干咳2d，發熱、乏力1d入院。COVID-19重型患者。a)2020年1月23日CT示右下肺見斑片狀磨玻璃陰影；b)1月27日復查，右下肺病灶密度較前減低，范圍較前擴大；c)2月7日復查，右下肺病灶較前吸收，左下肺見新增病灶；d)2月13日復查，雙下肺病灶較前吸收；e)2月21日復查，雙下肺病灶較前進一步吸收。病灶表現出此起彼伏、游走性特點。患者表現為早期→進展期→消散期演變過程。

圖4 男 46歲，干咳3d，發熱1d入院。COVID-19重型患者。a)2020年1月22日CT示右下肺小片狀磨玻璃陰影；b)1月28日復查，雙下肺見大片狀高密度實變影；c)1月31日復查，雙下肺病灶較前吸收；d)2月6日復查，雙下肺病灶較前進一步吸收;e)2月28日復查，雙下肺病灶較前大部分已吸收。病灶表現出進展迅速特點。患者表現為早期→進展期→消散期演變過程。

圖5 女 23歲，干咳3d，發熱、乏力1d入院。COVID-19危重型患者。a)2020年2月11日CT示左下肺見磨玻璃結節影；b)2月14日復查，雙下肺見條片狀高密度實變影；c)2月18日復查，雙下肺見大片狀實變影；d)2月24日復查，雙下肺病灶較前吸收，表現為條索狀高密度影；e)3月7日復查，雙下肺條索狀高密度影完全吸收。患者表現為早期→進展期→重癥期→消散期演變過程。

圖6 男 28歲，干咳2d，發熱、乏力1d入院。COVID-19危重型患者。a)2020年1月17日CT示雙肺散在多發磨玻璃結節影；b)1月21日復查，病灶較前進展；c)1月26日復查，雙下肺見大片狀高密度影，呈“鋪路石”征；d)2月2日復查，雙下肺病灶較前吸收；e)2月29日門診復查，雙肺病灶基本吸收。患者表現為早期→進展期→重癥期→消散期演變過程。

圖7 女 50歲，干咳、發熱3d入院。COVID-19危重型患者。a)2020年1月8日CT示雙肺外帶散在多發磨玻璃陰影；b)1月13日復查，病灶較前明顯進展；c)1月23日復查，雙肺病灶較前吸收，出現“胸膜下線”征；d)2月13日復查，雙肺病灶基本吸收。有進展迅速，吸收緩慢特點。患者表現為早期→進展期→重癥期→消散期演變過程。

消散期指病灶范圍開始縮小，進入吸收過程。普通型患者多經過3～26d(平均14d)發展進入消散期，病灶完全吸收，整個住院周期約13～40d(平均23d)；而重型患者經過8～27d(平均15d)天進入消散期，整個住院周期約15～42d(平均26d)；危重型患者14～22d(平均18d)進入消散期，整個住院周期約19～45d(平均29d)。本次研究顯示普通型、重癥型、危重型患者肺部病變進入消散期時間及住院天數均逐漸延長。消散期CT表現為逐漸縮小或密度減低的斑片狀實變影、纖維條索影或胸膜下線，而纖維條索影周圍出現淡薄云霧狀陰影，其持續時間較長。本次研究中纖維條索影(46例)及胸膜下線(12例)在消散期發生率為63.74%，是COVID-19患者消散期具有特征的影像學表現。分析其原因可能為病毒侵犯肺泡周圍間質時，這部分淋巴引流方向為胸膜下和小葉間隔，向胸膜側及兩側小葉間隔擴散，因遠端受胸膜限制，只能緊貼胸膜，沿小葉間隔邊緣的網狀結構向兩側蔓延，再加上胸膜下病灶的相互融合，導致病灶長軸與胸膜平行。

綜上所述,普通型患者表現為經早期直接進入消散期，重癥型患者多經過早期、進展期、重癥期、消散期4個時期發展，危重型患者則均需經過早期、進展期、重癥期、消散期。COVID-19患者進展期表現迅速，而消散期持續時間較長。由于本次研究對象僅為91例，其演變過程有待多中心、大樣本分析，進一步揭示其發展規律。