胰腺腺泡細胞癌伴異位ACTH綜合征一例

王樹鵬 谷玥 王守乾 楊陽 劉亞輝

吉林大學第一醫院肝膽胰外二科，長春 130000

【提要】 庫欣綜合征是腎上腺皮質過分泌皮質醇而產生的一系列臨床癥狀，表現為滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發性糖尿病和骨質疏松等。異位促腎上腺皮質激素(ACTH)綜合征是庫欣綜合征的病因之一，是指由垂體以外的腫瘤過度分泌ACTH從而引起皮質醇增多。異位ACTH多發生于胸腔，見于小細胞肺癌、支氣管癌患者，胰腺來源的罕見。

患者男性，27歲。以“體檢發現胰腺占位性病變2月”入院。體檢：面部色素沉積，皮膚黯黑、皮膚鞏膜無黃染。既往無糖尿病史、高血壓病史。無外源性激素服用史。全腹CT平掃及增強見胰頭部一混合回聲病灶，約119 mm×63 mm；雙側腎上腺形態飽滿(圖1A)。實驗室檢查：尿游離皮質醇58184.16 nmol/24 h；8點時促腎上腺皮質激素(adreno cortico tropic hormone, ACTH)6.04 pmol/L，16點時5.32 pmol/L，24點時4.26 pmol/L；上午皮質醇>1655.31 nmol/L，下午也>1655.31 nmol/L；胰島素0分時101.70 pmol/L，60分時372.80 pmol/L，120分是342.50 pmol/L；C-肽0分時1.06 nmol/L，60分時2.01 nmol/L，120分時2.16 nmol/L；促甲狀腺0.437 uIU/ml，游離T32.09 pmol/L，游離T48.09 pmol/L。頭顱磁共振示鞍內垂體高徑約0.5 cm，增強掃描垂體信號均勻，垂體柄居中；視交叉的形態、走形未見異常；雙側海綿竇未見異常信號(圖1B)。肺部CT未發現異常。進一步完善腎上腺多排CT掃描示雙側腎上腺增粗，形態欠規則。臨床表現為頑固性低鉀，給予持續性靜脈鉀離子泵入。經多學科會診考慮胰腺神經內分泌腫瘤致異位ACTH綜合征。擇期行胰十二指腸切除術，術后病理報告：考慮胰腺腺泡細胞癌，伴出血、壞死及囊性變，形態學考慮神經內分泌腫瘤(G3)可能性大。免疫組化染色：CgA(-)， Syn(-)，Ki67 (+)， AACT(+)， CK8(+)， CK18(+)，ACTH(-)，CD56(散在+)，核分裂象3～6個/10HPF(圖2)。胰十二指腸切除術后復查皮質醇指標，皮質醇上午為422.19 nmol/L，下午為987.76 nmol/L，尿24小時皮質醇10889.10 nmol/L，較術前均有下降。術后無出血及胰漏、膽漏等并發癥，但出現發熱，腹腔感染，肺部感染及一型呼吸衰竭。給予積極抗炎及呼吸機輔助呼吸對癥治療，但由于經濟原因患者最終選擇出院。

圖1 腹部增強CT見胰頭部占位(1A)，頭顱磁共振未見明顯異常(1B)

圖2 腫瘤組織病理改變(2A， HE ×400)及Ki67陽性表達(2B，免疫組化染色 ×200)

討論庫欣綜合征又稱皮質醇增多癥，是由于多種因素引起腎上腺皮質長期分泌過量皮質醇而產生的一系列臨床癥狀，表現為滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發性糖尿病和骨質疏松等。異位ACTH綜合征是庫欣綜合征的病因之一，是指由垂體以外的腫瘤過度分泌ACTH而促使其靶腺增生并分泌大量皮質醇而引起的一種綜合征。異位ACTH病因不明，多發生于胸腔，見于小細胞肺癌、支氣管癌等患者，胰腺來源的少見[2]。查閱萬方及知網數據庫，國內只報道2例胰腺神經內分泌腫瘤合并異位ACTH綜合征患者[3-4]，臨床表現為頑固性低鉀、水樣便及高血糖等癥狀。國外文獻檢索到3例報告[5-7]，主要為兒童、青少年。本例為中年男性，存在庫欣綜合征面貌特征，術前檢查伴有晝夜皮質醇節律消失，尿皮質醇明顯升高,可診斷為庫欣綜合征，并且ACTH指標未受到抑制，根據影像學檢查垂體、肺部、雙側腎上腺均未見異常，僅發現胰頭部腫物占位，并伴有異位庫欣常見臨床表現，即尿皮質醇極度升高，頑固性低鉀、代謝性堿中毒等，術后復查血及尿皮質醇指標均較術前下降。因此本例異位ACTH綜合征的病因考慮為胰頭部腫瘤造成。對胰腺腺泡細胞癌伴異位ACTH綜合征的患者，聯合放化療有一定的療效，可以使血清ACTH及皮質醇激素逐漸降至正常[7]，但該病預后欠佳。由于該類型病理的形態學表現類似神經內分泌腫瘤，同時往往伴有頑固性低鉀、腹瀉等臨床內分泌綜合征的表現而被誤診，因此在臨床工作中遇到臨床內分泌綜合征的患者也需要考慮到該病的可能。文獻也顯示兒童胰母細胞瘤也可表現為ACTH綜合征[7]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突