單側(cè)通道下減壓植骨聯(lián)合單側(cè)釘棒內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥

周捷，王健，李凱

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299)

雙側(cè)釘棒固定、減壓聯(lián)合Cage植骨融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有療效確切、技術(shù)成熟等優(yōu)點(diǎn)，但存在創(chuàng)傷較大、軟組織剝離范圍廣、加速鄰近節(jié)段退變等弊端[1]。因此，尋找更安全、有效的手術(shù)方法是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)[2]。筆者對(duì)本院接診的112例單節(jié)段腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)患者分別行單側(cè)/雙側(cè)通道下肌間隙入路椎弓根螺釘固定聯(lián)合Cage植骨融合術(shù)，現(xiàn)進(jìn)行分組比較，以探討單側(cè)通道下減壓植骨聯(lián)合單側(cè)釘棒內(nèi)固定術(shù)的可行性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2015年1月-2017年1月接診的112例單節(jié)段LDH患者，均經(jīng)保守治療(包括臥床、牽引、按摩、藥物治療、物理治療等)3個(gè)月以上無(wú)效，且符合融合手術(shù)指征。依據(jù)其手術(shù)方案的不同分為兩組：?jiǎn)蝹?cè)組52例、雙側(cè)組60例。單側(cè)組中，男32例，女20例；年齡45-70(56.48±7.09)歲；病變節(jié)段：L3-45例，L4-531例，L5-S116例。雙側(cè)組中，男37例，女23例；年齡45-71(57.11±7.18)歲；病變節(jié)段：L3-46例，L4-533例，L5-S121例。兩組患者的年齡、性別、病變節(jié)段、病變類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

單側(cè)組：患者全麻后俯臥于手術(shù)床，行腰椎旁正中切口，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙向兩側(cè)鈍性分離腰背筋膜至關(guān)節(jié)突表面，沿導(dǎo)桿放置擴(kuò)張導(dǎo)管，逐級(jí)擴(kuò)張，置入合適的擴(kuò)張葉片并固定于自由臂上，去除套管，鎖固自由臂，置入冷光源通道顯露術(shù)區(qū)，清除關(guān)節(jié)突表面殘余軟組織、椎板，充分暴露椎板間隙和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在病變節(jié)段上下椎弓根置入定位針，經(jīng)椎間孔行椎管減壓術(shù)，直視下完成單側(cè)減壓，取下骨質(zhì)用于植骨，切除黃韌帶，切除增生的椎間盤、關(guān)節(jié)突和椎板，松解上下位神經(jīng)根，根據(jù)椎管探查情況，有雙側(cè)癥狀者行對(duì)側(cè)潛行減壓，調(diào)整通道角度，咬除對(duì)側(cè)黃韌帶，減壓對(duì)側(cè)狹窄的側(cè)隱窩，咬下骨粒備用，部分植入椎間隙前半部分，其余填入Cage內(nèi)植入腰椎間隙，拔除定位針，植入2枚椎弓根螺釘，安裝連接棒。雙側(cè)組：患者全麻后，俯臥位，取雙側(cè)縱切口，暴露肌間隙、通道放置、雙側(cè)定位針?lè)胖猛瑔蝹?cè)組，在關(guān)節(jié)突切除的對(duì)側(cè)安裝連接棒，撐開(kāi)對(duì)側(cè)，切除上下關(guān)節(jié)突后安裝同側(cè)連接棒，進(jìn)一步撐開(kāi)節(jié)段椎間隙，清除椎間盤突出組織和殘余間盤及軟組織，松解上下神經(jīng)根，雙側(cè)均充分減壓后，自體骨植入椎間隙或填入Cage內(nèi)，雙側(cè)均植入后加壓椎間隙，經(jīng)C型臂X線機(jī)再次觀察釘棒位置，雙側(cè)各留置一根負(fù)壓引流管，然后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)。②椎間融合情況：術(shù)后12個(gè)月，行腰椎動(dòng)力位片、冠狀位和矢狀位CT檢查，上下終板有連續(xù)骨小梁即判定為融合。③采用VAS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的下腰痛程度；采用ODI評(píng)分評(píng)估患者腰椎功能障礙的改善情況。術(shù)后隨訪記錄兩組釘棒松動(dòng)或斷裂、神經(jīng)根損傷、Cage移位、腦脊液漏等并發(fā)癥情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

單側(cè)組手術(shù)時(shí)間短于雙側(cè)組、術(shù)中出血量少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后引流量、住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。雙側(cè)組術(shù)后出現(xiàn)1例側(cè)腰神經(jīng)根疼痛，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水藥物治療后消失；單側(cè)組無(wú)釘棒松動(dòng)或斷裂、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨訪期間出現(xiàn)7例終板切割導(dǎo)致融合器陷入椎體內(nèi)(單側(cè)組4例，雙側(cè)組3例)，未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂、移位。

單側(cè)組截止末次隨訪時(shí)，椎間融合率為94.23%(49/52)，雙側(cè)組為100%(60/60)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月VAS、ODI評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，但VAS、ODI評(píng)分的兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 單側(cè)組與雙側(cè)組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 單側(cè)組與雙側(cè)組VAS、ODI評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

腰椎退行性病變患者多合并腰椎不穩(wěn)，保守治療無(wú)效時(shí)需行手術(shù)治療[3]。本研究對(duì)112例患者行單側(cè)或雙側(cè)通道下肌間隙入路椎弓根釘固定聯(lián)合Cage植骨融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均有確切療效，且單側(cè)通道下固定在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

本文采用的手術(shù)入路為通道下肌間隙入路，通道呈喇叭狀，口小底大，能做到小切口下的最大顯露，且通道下肌間隙入路無(wú)需剝離或牽拉骶棘肌，通道完全隔離了手術(shù)操作和周圍組織，有助于減少術(shù)中創(chuàng)傷[4]。有研究指出，單側(cè)椎弓根釘固定與雙側(cè)固定在理論上的穩(wěn)定性相當(dāng)，能減輕患者腰部疼痛，可在確保椎間隙高度的前提下，促進(jìn)椎間融合。在本研究中，兩組患者術(shù)后2-3 d即可離床活動(dòng)，腰痛VAS、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前，椎間隙高度均高于術(shù)前，且兩組椎間融合率、VAS、ODI評(píng)分、椎間隙高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪期間內(nèi)，兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位、現(xiàn)象，也均未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定，說(shuō)明單、雙側(cè)椎弓根釘固定的效果相當(dāng)，與李少輝等[5]的報(bào)道一致。單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于雙側(cè)組，提示單側(cè)固定具有術(shù)中損傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。

但單側(cè)通道下減壓植骨聯(lián)合單側(cè)釘棒內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證范圍較窄，主要適用于單側(cè)神經(jīng)放射痛的退行性腰椎疾病，嚴(yán)重腰椎管狹窄、突出椎間盤鈣化者等人群容易因減壓不徹底而不適用，當(dāng)病變節(jié)段超過(guò)2個(gè)時(shí)也應(yīng)慎用此術(shù)式。另外，單側(cè)通道下減壓植骨聯(lián)合單側(cè)釘棒內(nèi)固定術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，術(shù)者需熟悉掌握解剖常識(shí)，避免減壓不徹底，影響手術(shù)效果。本研究為單節(jié)段LDH的治療提供了新思路；同時(shí)，本研究由于樣本量較少，患者術(shù)后定期復(fù)查，通過(guò)醫(yī)患交流微信群，提高了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，12個(gè)月內(nèi)的隨訪非常成功，無(wú)隨訪丟失。