全科診療服務的標準化全科思維模型分析與應用

蔡祖祥 李啟強 夏挺松 吳華 張永建 耿小鹿

[摘要] 目的 探討一套適合現階段社區全科醫生全科診療服務的標準化全科思維模型，實現一個有效、結構化、完整的全科診療過程。 方法 選取2017年1月～2018年12月在廣東省深圳市寶安區20家社康中心的160名全科醫生作為研究對象。把納入全人照顧試點的10家社康中心作為觀察組，80名全科醫生作為觀察對象，在此時間段就診的400例患者為問卷調查對象;同時選擇在人員結構、社康規模、就診人次相接近的10家社康中心作為對照組，80名全科醫生為觀察對象，在此時間段就診的400例患者為問卷調查對象。對照組采用傳統的自主診療模式，觀察組采用標準化全科思維診療模式。觀察兩組全科醫生職業成就感、自信心，溝通能力、專業知識自我學習能力;觀察兩組就診患者疾病診治準確率、就診患者滿意度、隨診依從性。 結果 觀察組全科醫生職業成就感、自信心、溝通能力、專業知識自我學習能力高于對照組（P < 0.05）。觀察組就診患者疾病診療準確率、就診患者滿意度、隨診患者依從性高于對照組（P < 0.05）。 結論 基于全科診療服務的標準化全科思維模型能有效地提高全科醫生的服務水平，提高社區全科服務質量，進而改善社區整體全科服務水平。

[關鍵詞] 全科診療服務;標準化全科思維模型;分析;應用

[中圖分類號] R193? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0189-04

Analysis and application of standardized general practice thinking model for general practice services

CAI Zuxiang1? ?LI Qiqiang1? ?XIA Tingsong2? ?WU Hua2? ?ZHANG Yongjian2? ?GENG Xiaolu3

1.Huaide Community Health Service Center， Fuyong People′s Hospital，Baoan District， Guangdong Province， Shenzhen? ?518103， China; 2.Shenzhen International General Practitioner Skills Training Center， Baoan District， Guangdong Province， Shenzhen? ?510080， China; 3.General Practice Clinic， Shekou People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518000 China

[Abstract] Objective To explore a set of standardized general practice thinking models suitable for community general practitioners′ general practice services at the current stage to achieve an effective， structured and complete general practice process. Methods A total of 160 general practitioners from 20 social health centers in Baoan District， Shenzhen City， Guangdong Province， from January 2017 to December 2018 were selected as research subjects. Ten social health centers included in the whole person care pilot were taken as the observation group， 80 general practitioners were taken as the observation subjects， and 400 patients treated in this period were taken as the questionnaire subjects. At the same time， 10 social health centers with similar personnel structure， social health scale and number of patients were selected as the control group， 80 general practitioners were taken as the observation subjects， and 400 patients treated in this period were takehzas the questionnaire subjects. The control group adopted the traditional independent diagnosis and treatment model， and the observation group adopted the standardized general practice thinking diagnosis and treatment model. The general practitioners′ general practitioners′ professional achievement， self-confidence， communication skills， professional knowledge self-learning ability of two groups were compared. The accuracy of disease diagnosis and treatment， patient satisfaction and follow-up compliance of the hospitalized patients of the two groups were observed. Results The professional achievement， self-confidence， communication ability and self-learning ability of general practitioners in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Patients in the observation group had higher disease diagnosis and treatment accuracy， patient satisfaction and patient compliance than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Standardized general practice thinking model based on general practice service can effectively improve the quality of community general practice service and improve the level of community general practice service.

[Key words] General practice diagnosis and treatment service; Standardized general practice thinking model ; Analysis; Application

我國的全科醫學服務發展較晚，和西方發達國家和地區相比差距較大。從《深圳市社區健康服務中心年度績效評估報告（1999—2011）》[1]中可以看出，全科服務理念缺乏在轉崗培訓的全科醫生中普遍存在;同時全科知識面狹窄，未能有效建立循證醫學觀念，特別是對重點人群忽略有針對性地健康管理等。

深圳市國際全科醫生技能培訓中心[2]是2012年12月由廣東省深圳市寶安區衛計局、深圳市醫學繼續教育中心與美國國際基礎醫學教育聯盟（IPCEA）合作，在深圳市正式掛牌成立的第一家國際合作全科醫生培訓機構。在2014年由美國全科專家對20名全科醫生骨干進行專項的全科診療思維模型的培訓。在學習過程中形成了一套標準化全科思維模型，并且納入全科技能培訓中，取得廣泛的社會效益，有力地規范了全科醫生的全科診療過程[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月在廣東省深圳市寶安區20家社康中心的160名全科醫生作為研究對象。把納入全人照顧試點的10家社康中心作為觀察組，80名全科醫生作為觀察對象，同期就診的400例患者為問卷調查對象，問卷回收388份;同時選擇在人員結構、社康規模、就診人次相接近的10家社康中心作為對照組，80名全科醫生為觀察對象，在此時間段就診的400例患者為問卷調查對象，回收問卷373份。其中，觀察組男46名，女34名;年齡26～58歲，平均（40.1±8.1）歲;社區工作年限2～15年，平均（8.3±3.9）年;本科67名，碩士13名;職稱醫師12名，主治醫師54名，副主任醫師14名。對照組男45名，女35名;年齡25～57歲，平均（39.8±7.9）歲;社區工作年限2～15年，平均（8.3±3.8）年;本科69名，碩士11名;職稱醫師13名，主治醫師55名，副主任醫師12名。兩組性別、年齡、工作年限、學歷、職稱方面的基本資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

問卷調查對象納入標準：①到社康中心就診患者;②同意配合調查并且簽署知情同意書。排除標準：①不能或者不愿意配合者;②危急重癥患者;③有精神疾患者。

1.3 方法

對照組采用常規診療模式和接診方法。

觀察組采用全科診療服務的標準化全科思維模式。實施策略：①使用AIDET工具[4-5]對于全科診療服務過程予以結構化。（見表1）。②采用CHART工具進行診療（見表2）。具體實施流程（見表3）。分6個步驟：第一步“開始診療”，強調從患者進入診室時即發生的醫患溝通技巧，如友善地說“你好”“請坐”[6]。第二步完整“現病史”的采集。第三步了解并回應患者的“ICE”（注：idea-患者的想法、主意;concern-患者的擔心、顧慮;expectation-對醫生的期望、期待），這個環節是一個重點和難點;第四步了解患者的背景信息，即“既往線索”。“體格檢查”，根據患者的主訴，有針對性地開展體格檢查;“輔助檢查”，了解患者既往體檢信息，制訂有針對性的輔助檢查項目;第五步獲得患者認可的較為全面的“全科評估”;獲得患者認可的“全科處理”，全科醫生處理患者遵循4個原則[7];第六步“結束診療”，簡要地對會談進行總結并明確治療的計劃;同時感謝患者提供治療機會[8]。

1.4 觀察指標

觀察兩組全科醫生職業成就感、自信心，溝通能力、專業知識自我學習能力;觀察兩組就診患者疾病診治準確率、就診患者滿意度、隨診依從性。

就診患者的疾病診治準確率采用現場調查的方式，直接通過電腦后臺查看就診患者的SOAP判定。診療規范準確視為是，反之為否。

采用問卷調查的方式來判定就診患者的滿意度、隨診依從性。滿意度分為滿意、非滿意;依從性按照是否按時復診按時服藥判定為良好、非良好。

采用現場調查的方式評估全科醫生的職業成就感[11]、自信心[12]、溝通能力[13-14]、專業知識自我學習能力。評估分數為0～10分，0分表示最無成就感、最無自信心、無溝通能力、不進行自我學習，10分表示成就感最大化、自信心最大化、溝通能力極強、能高效自我學習;兩次打分后取平均值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，方差齊采用t檢驗，方差不齊采用近似t檢驗;不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）M（P25，P75）表示，采用Wilcoxin秩和檢驗;計數資料以例數或百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組全科醫生職業成就感、自信心、溝通能力、專業知識自我學習能力比較

觀察組職業成就感、自信心、溝通能力、專業知識自我學習能力高于干預前，且高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4～5。

表4? ?兩組全科醫生職業成就感、自信心比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組就診患者疾病診治準確率、就診患者滿意度、隨診依從性比較

觀察組疾病診療準確率、就診患者滿意度、隨診患者依從性高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表6。

3 討論

在全科診療服務過程中采取有效、結構化、完整、標準化的全科思維模型[15-16]是全科醫生在社區實踐的基礎。由于服務理念、服務定位的不同，全科醫生和專科醫生在臨床實踐中有著顯而易見的不同。思維特點涵蓋系統思維、邏輯思維和靈感思維[17-18]，體現了現代“生物-心理-社會”醫學模式。

本研究通過對國內外全科思維模型的分析研究，初步建立了一套符合現階段社區衛生服務的全科思維模型，主要是人文工具AIDET。目前該溝通工具也在國內一些醫療機構的醫患溝通、護患溝通領域中使用[19-20]和技能工具CHART的有機結合。該模型強調在診室中實現一個有效、結構化、完整的全科臨床路徑。

觀察組醫生參與本研究后，職業成就感、自信心、溝通能力、專業知識自我學習能力均有提升，與干預前及對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。職業成就感等觀察指標在實驗組醫生雖有所提升，但與干預前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。而另一方面觀察組就診患者疾病診療的準確率、患者的滿意度、患者隨診依從性高于對照組（P < 0.05），提示標準化全科思維模型對社區全科服務的積極作用。

基于標準化全科思維模型的全科服務是一項非常復雜的臨床路徑，涉及到臨床醫學、社會學、認知行為學、流行病學、心理學等多學科領域，在社區的實際實踐過程中，對全科醫生的要求極為嚴格。標準化全科思維模型的推廣普及必然會推動了全科醫生自覺學習的積極性，而全科技能的提高又會加強社區居民對醫務人員的認同感，提升醫生的職業成就感，從而形成良性循環，最終達到有效提高社區全科服務質量，優化社區全科服務水準的目的。

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（收稿日期：2019-11-06? 本文編輯：劉永巧）