孕早、中期唐氏篩查血清標(biāo)志物與妊娠期糖尿病的相關(guān)性研究

米冬青，宋 歌，張 靜，張 晶，孫東蘭，高 虹

(1.河北省石家莊市第四醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河北 石家莊 050011)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間發(fā)生不同程度的糖代謝異常，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，也是孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的主要原因之一[1]。GDM可引起胎兒窘迫、羊水異常、早產(chǎn)等，因此應(yīng)盡早診斷和治療。血清學(xué)唐氏篩查是通過檢測(cè)孕早期(11～13+6周)血清中人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)、妊娠相關(guān)蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-A,PAPP-A)以及孕中期(15～20+6周)血清中甲胎蛋白(alpha-fetal protein，AFP)、β-HCG、游離雌三醇 (unconjugated estriol，uE3)等血清標(biāo)志物來判斷胎兒是否出現(xiàn)染色體異常。唐氏篩查指標(biāo)與病理妊娠有一定的相關(guān)性[2-4]。本研究旨在分析孕早、中期唐氏篩查血清標(biāo)志物與GDM的相關(guān)性，為臨床提供更為早期的GDM篩查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年12月在河北省石家莊市第四醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查和分娩的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕11～13+6周進(jìn)行孕早期產(chǎn)前篩查；②孕15～20+6周進(jìn)行孕中期產(chǎn)前篩查；③孕24～28周進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦孕前患有糖尿病或孕早期空腹血糖≥7.1 mmol/L；②胎兒染色體異常或有其他結(jié)構(gòu)異常；③多胎妊娠；④孕婦合并高血壓、心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：孕24～28周行75 g OGTT，空腹血糖(5.1 mmol/L)，服糖后1 h血糖(10.0 mmol/L)、2 h血糖(8.5 mmol/L)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。最終選取GDM孕婦(GDM組)202例和正常孕婦(對(duì)照組)337例，GDM組孕早期體重指數(shù)(body mass index，BMI)和糖尿病家族史比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組年齡、不良孕產(chǎn)史和吸煙史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

此研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般情況比較Table 1 Comparison of the general characteristics between two groups

1.2方法 于孕早期(11～13+6周)和孕中期(15～20+6周)空腹抽取靜脈血3～5 mL，靜置30 min后，4 000 r/min離心10 min后獲取血清，采用美國(guó)PerkinElmer Wallac 1235全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀檢測(cè)孕早期血清中PAPP-A、β-HCG及孕中期血清中AFP、β-HCG、uE3水平。檢測(cè)試劑盒均由美國(guó)PerkinElmer公司生產(chǎn)。為了消除孕周及實(shí)驗(yàn)室間系統(tǒng)誤差對(duì)篩查指標(biāo)的影響，借助LifeCycle軟件將濃度值轉(zhuǎn)化為同孕周的中位數(shù)倍數(shù)值(multiple of median，MoM)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果均通過室內(nèi)質(zhì)控和衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)。

于孕24～28周就診時(shí)行OGTT。檢查時(shí)，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖液體300 mL，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2 h靜脈血，采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800儀器測(cè)定血糖水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；GDM發(fā)生的影響因素確定采用Logistic回歸分析，GDM發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組孕婦血清標(biāo)志物MoM值比較 GDM組孕婦孕早期PAPP-A MoM值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組孕早期β-HCG MoM值、孕中期AFP MoM值、孕中期β-HCG MoM值、孕中期uE3 MoM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組血清標(biāo)志物MoM值比較Table 2 Comparison of serum marker mom between two groups

2.2Logistic多因素回歸分析 以是否發(fā)生GDM(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為因變量，以孕早期BMI(<24=0，≥24=1)和孕早期PAPP-A MoM值(<0.8=0，≥0.8=1)為自變量，為了避免漏掉一些影響因素，將P值在0.05和0.1之間的變量孕中期AFP MoM值(<1.0=0，≥1.0=1)和β-HCG MoM值(<1.5=0，≥1.5=1)納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，孕早期BMI≥24、孕早期PAPP-A MoM值<0.8、孕中期β-HCG MoM值≥1.5是孕婦發(fā)生GDM的影響因素。見表3。

表3 GDM發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of GDM

2.3ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，孕婦孕早期BMI預(yù)測(cè)GDM發(fā)生的ROC曲線下面積為0.664(95%CI：0.615～0.712)，孕早期PAPP-A MoM值預(yù)測(cè)GDM發(fā)生的ROC曲線下面積為0.687(95%CI：0.64～0.734)。見圖1，2。

圖1 孕早期BMI預(yù)測(cè)GDM的曲線下面積
Figure1AreaunderthecurveofGDMpredictedbyBMIinearlypregnancy

圖2 孕早期PAPP-A MoM值預(yù)測(cè)GDM的曲線下面積
Figure2PredictionoftheareaunderthecurveofGDMbyPAPP-AMoMinearlypregnancy

3 討 論

糖尿病是由于胰島素分泌不足或外周組織對(duì)胰島素不敏感引起的代謝性疾病， GDM是一種特殊類型的糖尿病，也是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，我國(guó)GDM的發(fā)病率約為6.6%[5]。GDM孕婦以后發(fā)生2型糖尿病的概率會(huì)有所提高，且其后代將來發(fā)生糖尿病等其他代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著提高[6]。GDM患者在孕期的血糖水平如不能得到良好控制，即很可能發(fā)展為妊娠期酮癥酸中毒，對(duì)孕婦和胎兒造成嚴(yán)重?fù)p害[7]。對(duì)于孕婦而言，早篩查、早診斷、早干預(yù)、早治療是預(yù)防GDM發(fā)生、降低孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)的重要原則。目前妊娠合并糖尿病專家診治指南推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)孕婦在妊娠24～28及28周后首次就診時(shí)行OGTT，以此進(jìn)行GDM篩查和診斷。如果在孕早期、孕中期有更合適的GDM預(yù)測(cè)指標(biāo)，就能夠及早對(duì)GDM孕婦進(jìn)行血糖控制和治療，降低GDM發(fā)生率，保證母嬰安全[8]。

唐氏篩查又稱為血清學(xué)產(chǎn)前篩查，是在孕早期(11～13+6周)和孕中期(15～20+6周)抽取孕婦靜脈血，檢測(cè)孕早期血清β-HCG、PAPP-A和孕中期血清AFP、β-HCG、uE3水平，再結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等各種信息綜合分析，發(fā)現(xiàn)懷有某些先天性缺陷胎兒的孕婦。上述血清學(xué)標(biāo)志物均由胎盤組織和(或)胎兒參與合成，因此這些標(biāo)志物含量的變化除了能反映胎兒是否患有唐氏綜合征外，也能夠反映胎盤和胎兒狀況。

PAPP-A是由絨毛膜外細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生的金屬螯合蛋白酶，屬于鋅指超家族，孕婦血清中PAPP-A水平隨著孕周的增加而增加。目前臨床上應(yīng)用更為廣泛的是PAPP-A和β-HCG聯(lián)合檢測(cè)篩查早孕期胎兒21三體綜合征和18三體綜合征。PAPP-A對(duì)受精卵著床、妊娠維持，胎盤生長(zhǎng)等有著重要的作用，因此整個(gè)孕期PAPP-A在孕婦體內(nèi)都會(huì)維持較高濃度水平[9]。本研究結(jié)果顯示，孕早期PAPP-A MoM值<0.8是GDM發(fā)生的影響因素，孕早期PAPP-A水平的降低可能會(huì)促使孕婦發(fā)生GDM，這可能與PAPP-A參與胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin like growth factor，IGF)釋放有關(guān)。IGF能夠促進(jìn)人體糖代謝，增加胰島素敏感性，而PAPP-A通過降低胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白(insulin-like growth factor-binding protein,IGFBP)與IGF的結(jié)合促進(jìn)游離的IGF釋放。當(dāng) PAPP-A水平降低時(shí)，IGF含量減少，胰島素敏感性降低，從而使孕婦發(fā)生GDM。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PAPP-A與妊娠結(jié)局的研究有很多。Morris等[10]分析發(fā)現(xiàn)，孕早期母體血清PAPP-A水平較低，與早產(chǎn)、低出生體重等不良妊娠結(jié)局相關(guān)，但其對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)效果較差。Wells等[11]研究顯示，孕早期PAPP-A是一種新的GDM生物標(biāo)記物。PAPP-A隨著母親糖尿病程度的加重而降低，低PAPP-A水平可能有助于鑒別GDM風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)內(nèi)，韋僖雯等[12]報(bào)道，初產(chǎn)婦孕早期低水平PAPP-A與GDM呈強(qiáng)相關(guān)，并可成為GDM的危險(xiǎn)因素,早孕期血清PAPP-A值與自然流產(chǎn)、GDM等妊娠期并發(fā)癥具有相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，GDM組BMI高于對(duì)照組。將孕早期BMI納入Logistics回歸方程，結(jié)果顯示BMI≥24的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是其他孕婦的2倍，BMI對(duì)于GDM預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.664(95%CI：0.615～0.712)，提示孕婦孕早期BMI與GDM的發(fā)生有一定的相關(guān)性，孕早期BMI對(duì)于GDM的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。孕婦在妊娠期間由于飲食結(jié)構(gòu)的變化，可能會(huì)攝入高蛋白和高熱量的食物，再加上運(yùn)動(dòng)量減少，孕婦體重大幅增加，以上都可能增加GDM的發(fā)病率。因此孕婦需合理控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并嚴(yán)格控制體重，以降低GDM發(fā)生的可能性。

Logistics回歸分析結(jié)果顯示，孕中期β-HCG MoM值≥1.5是GDM發(fā)生的影響因素，但2組孕中期β-HCG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與孕早期孕婦保胎治療、人工促排卵等相關(guān)。但隨著生活方式的改變和人類居住環(huán)境的影響，孕期身體狀況受到更多外界因素的影響，促排卵藥物、黃體酮等治療手段可能會(huì)影響內(nèi)分泌，進(jìn)而影響孕婦β-HCG的分泌水平，β-HCG含量不能準(zhǔn)確地反映胎盤或胎兒的狀況。齊冀等[13]研究發(fā)現(xiàn)，孕早期孕激素的應(yīng)用會(huì)影響GDM的發(fā)病率，因此分析的準(zhǔn)確性受影響。有研究結(jié)果指出，血清AFP水平升高與早產(chǎn)、子癇前期、羊水過少、胎盤早剝的發(fā)生相關(guān)，β-HCG水平升高與子癇前期、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增高有關(guān)，β-HCG水平與妊娠結(jié)局有一定相關(guān)性[14-15]，因此β-HCG水平和GDM的相關(guān)性值得進(jìn)一步探討。還有研究結(jié)果顯示，細(xì)胞因子、孕婦本身?xiàng)l件和GDM的發(fā)生也都有一定的相關(guān)性[16-17]，為GDM的早期診斷提供支持。

綜上所述，孕早期PAPP-A水平降低可能會(huì)增加GDM的發(fā)生率，孕早期PAPP-A MoM值對(duì)GDM的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在孕前和孕期應(yīng)該養(yǎng)成良好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣，BMI偏大的孕婦應(yīng)該提早進(jìn)行干預(yù)，降低GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠早期有很多生物標(biāo)志及生物因子與GDM的發(fā)生有一定的相關(guān)性，因此在以后的研究中，會(huì)在選取研究對(duì)象時(shí)排除受孕方式、孕期保胎等各種因素的影響，進(jìn)一步探討GDM與更多血清標(biāo)志物的相關(guān)性，以期為臨床GDM的早期診斷提供更多的理論基礎(chǔ)和建議。