新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌及其預后的分析

劉紹先，梁中信，王寶平

(河北省廊坊市人民醫院兒一科，河北 廊坊 065000)

機械通氣是用于新生兒出現危重癥狀時給予治療的一種普遍且重要的手段，可一定程度上增加危重新生患兒的生存率，但實際應用中若使用或處理不合理則可能導致患兒并發呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)[1-2]。有數據顯示，接受ICU治療發生VAP的患兒病死率超過30%，且多為耐藥菌感染，抗感染治療效果較差，且新生兒VAP的發生率及病死率呈現逐年上升的趨勢。隨著機械通氣在新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)中的廣泛使用，VAP已成為醫學界廣泛關注的問題，VAP的預后直接關系到對能否成功搶救新生兒呼吸衰竭[3]。因此，機械通氣時應注意對患兒VAP發生的防控，對患兒預后結果不良的危險因素也應當重視并進行具體干預[4]。本研究中主要對VAP新生患兒的病原菌進行分析，檢測其耐藥性并進行進一步探討，研究病原菌與預后的關系，期望為VAP的診治提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2016年7月—2019年7月于我院住院治療的VAP新生兒65例，納入新生兒均行機械通氣治療48 h以上。將65例VAP新生兒列為VAP組，并選取機械通氣治療但未合并VAP的新生兒65例為非VAP組。VAP組男性38例，女性27例，胎齡33～40周，平均(36.49±3.28)周，足月兒42例，早產兒19例，過期產兒4例；非VAP組男性37例，女性28例，胎齡33～40周，平均(36.64±3.06)周，足月兒41例，早產兒18例，過期產兒6例。兩組患兒性別、足月比例以及胎齡等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2診斷標準 VAP診斷標準：(1)患兒胸部X線片顯示肺部不同程度浸潤及膨出；(2)測得機體血氧飽和度指數降低、患兒需氧量或其對呼吸機發依賴程度升高等；(3)氣管分泌物分離到病原菌；(4)存在下列情況不少于三種：①未知因素的體溫變化；②患兒呼吸道分泌物總量升高；③出現呼吸停頓、頻率以及節律等改變；④可明顯觀察到患兒的鼾音、啰音或喘音；⑤未知因素導致的咳嗽；⑥患兒心臟搏動異常；⑦白細胞水平異常。

1.3方法 采集VAP組新生兒分泌物。可使用一次性吸痰管從研究對象的下呼吸道中收集，也可以在為患兒更換氣管導管時從其管端采集，收集完成后將分泌物置于無菌管中，及時送檢并做細菌培養。全部步驟都要保證嚴格，避免其他菌種進入影響研究分析。其中細菌的培養選取血平板、巧克力平板和麥康凱平板進行，而菌種的藥敏試驗選取ATB藥敏系列。

新生兒都為經口氣管插管操作，用babylog8000、柯迪娜、蘇菲呼吸機依照患兒的基本情況和身體狀況調整呼吸機參數，注意操作時做到維持氧分壓>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓<50 mmHg，血氧飽和度>90%。機械通氣時間為48～240 h，治療時每間隔2 h對患兒的呼吸道予以沖洗和吸痰。另外，還需根據患兒的藥物敏感試驗及綜合情況施加抗生素，對患兒進行全身支持等。

1.4觀察指標 分析VAP組新生兒感染病原菌分布及主要病原菌對抗菌藥物的耐藥性。研究對象肺部的感染情況應用臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)進行評定。選取的身體指征有體溫、機體白細胞含量、患兒氧合指數及其氣道分泌物、胸部X線片等。每項為0、1、2三個分值，總分為10分，分值越高則肺部感染越嚴重。檢查CPIS評分變化，插管時及每隔1 d檢測一次。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1VAP新生兒感染病原菌分布 對所采集的65份分泌物進行培養后，共發現了病原菌49株，檢測陽性率為75.38%，檢測結果顯示，標本中的病原菌全部為革蘭陰性菌，主要的三類菌構成比分別為：肺炎克雷伯菌30.61%、大腸埃希菌28.57%、鮑氏不動桿菌20.41%。見表1。

2.2主要病原菌對抗菌藥物的耐藥率 培養出的主要的三種菌對頭孢菌素類的耐藥率都很高，大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌均達到100%，肺炎克雷伯菌則為80%；而這三種病原菌對阿米卡星、亞胺培南、環丙沙星的耐藥率則較低。見表2。

表1 VAP新生兒感染病原菌構成Table 1 VAP composition of neonatal infectious pathogens

表2 三種病原菌對不同藥物的耐藥率Table 2 Rate of resistance of three pathogens to different drugs (株數，%)

2.3簡化CPIS評分比較 插管時及每隔1 d檢測后，兩組新生兒的CPIS評分逐漸降低，且VAP組顯著高于非VAP組，組間·時點間差異有統計學(P<0.001)，組間·時點間及交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒簡化CPIS評分變化Table 3 Changes in simplified CPIS scores of two groups 分)

2.4住院期間指標比較 住院接受治療過程中，VAP組患兒病死率高于非VAP組，機械通氣時間、NICU時間以及總的住院時間均比非VAP組長，且差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組新生兒住院指標比較Table 4 Comparison of Hospitalization Indicators between two groups

3 討 論

VAP是指在氣管插管及機械通氣48 h后而發生的院內肺部感染[5]，是嚴重影響機械通氣患兒治療預后的并發癥，也將導致呼吸衰竭患兒發生院內感染、住院時間延長、增加醫療費用甚至死亡[6]。文獻顯示，應用機械通氣的患兒多見于早產者，其出現各類呼吸困難的概率更高[7]，而新生兒因免疫系統功能較為低下，機械通氣時因建立人工氣道，插管或將損傷咽部，降低氣道黏液纖毛系統不易排出分泌物，而導致引流不暢，降低清除異物功能，使呼吸道易被感染[8]，同時，氣管抑制吞咽活動，將胃液反流。細菌黏附于患者體內導管表面并不斷增殖，同時向胞外分泌多糖成為菌群的生物被膜，導致難以被抗菌藥物清除，而予以人工吸痰時則容易使得細菌被膜移位，從而落到患者呼吸道致使機體感染[9-10]。有研究指出，給予患者適當的腸內營養支持，在幫助重癥患者機體康復方面有較高的價值，由于其作用于人體可有效抑制患者體內細菌的移位，有效減少患者機械通氣治療的周期，性價也較高[11]。

細菌能夠經染色體基因介導或者質粒介導等不同的機制產生耐藥性[12]。β-內酰胺酶、超廣譜β-內酰胺酶以及AmpC酶將部分β-內酰胺類抗生素的抗菌活性降低或喪失，細菌和抗生素結合的代謝狀態與環境因素的改變等也影響著細菌的耐藥性。某些病原菌可通過產生β-內酰胺酶及通過獲得由質粒介導的大環內酯等多種機制對多種抗菌藥物廣泛耐藥，并且其耐藥性較強[13]。對于VAP患兒氣管深部的分泌物進行培養后，檢測時發現其中大多屬革蘭陰性菌，實際治療中，對情況尚可的VAP患兒而言，哌拉西林/他唑巴坦常是第一選擇，而對于病情較重，出現全身反應甚至器官功能受限的VAP新生兒，則多施以碳青霉烯類緩解患兒病情。文獻顯示，對NICU新生兒VAP致病菌進行分類并對其發病機制的深入了解，可在一定程度上幫助臨床防控VAP，減少其病死率[14]。

本研究共采集了65份新生兒的痰液標本，培養后發現病原菌49株，檢測陽性率為75.38%，且檢測到所培養出的均是革蘭陰性菌，其中占比最多的是肺炎克雷伯菌30.61%，其次是大腸埃希菌28.57%、還有鮑氏不動桿菌20.41%，這三種菌中前兩者對頭孢菌素類抗菌藥物耐藥性均為100%，而該三種菌對阿米卡星、亞胺培南、環丙沙星等抗菌藥物較為敏感，根據本研究結果可知，革蘭陰性菌仍然是新生兒VAP病原菌的首要原因，由于其具有極高的耐藥性，在實際診治過程中應按照監測結果進行針對性治療，合理選擇和施用抗菌藥物，嚴格掌握抗生素的適應證，并避免濫用抗生素，防止耐藥菌株的出現。

VAP新生兒預后較差，在住院時予以機械通氣的NICU新生兒VAP發病率可高達40.0%，目前，VAP也成為重癥新生兒致使的重要原因之一，且患兒住院時間和治療及護理需求也給患兒家庭造成較高的負擔。VAP新生兒的機械通氣時間、插管次數均明顯增加，住院費用也隨之增加。根據本研究結果進行分析，發現接受機械通氣的患兒中，由于治療中出現VAP使得NICU時間及機械通氣時間明顯延長，患兒的住院費用也大幅度增加，病死率也有明顯增加。機械通氣時間嚴重影響VAP新生兒不良預后，早產兒免疫系統發育不成熟，也將導致不良預后。因而需要及早發現并積極采取治療措施，改善患兒的預后。

綜上所述，VAP新生兒合并耐藥菌感染，患兒在接受抗感染治療時會出現療效不佳、機械通氣時間和住院時間更長等情況，而患兒病死率也呈現升高趨勢。實際診治中還需根據檢測結果針對性予以敏感抗菌藥物，在一定程度上控制病原菌的耐藥性，提高治愈率。